運動醫學

運動會、路跑、球賽的場邊，最常見的意外不是骨折，是有人倒下。 而現場最該問的第一個問題，不是「他有沒有脫水」，而是「他是什麼時候倒的」。 這一題的答案會把情況分成兩個世界：倒在比賽進行中，和衝過終點之後才倒下。 倒在比賽中：先當最壞的情況處理 如果一個人在跑、在打、在比的過程中突然倒地，而且沒有被撞到，正確的反應是先當成心跳停止：喊人、叫救護車、拿 AED、開始 CPR。 聽起來很誇張，但這是國際上的一致做法。原因很簡單：運動中無外傷倒地的人裡面，有致命原因的比例高得多，而心跳停止每延遲一分鐘，存活率就掉一截。如果最後不是，那很好，你只是虛驚一場；如果是，只有這個做法救得回來。 所以場邊不要先量體溫、不要先餵水、不要先討論他是不是太累。 衝過終點才倒下：多數是良性的 反過來，衝線之後才站不穩、蹲下去、需要人扶著才能走的，絕大多數是良性的。 原因不是他太虛，而是一個很單純的力學問題： 跑步的時候，兩條腿的肌肉每一次收縮，都在把血液往心臟推回去，像一組幫浦。同時因為要散熱，皮膚的血管是擴張的、下肢的阻力是低的。 然後他衝過終點，停下來。 幫浦停了，血管卻還是開著的。 血液大量積在雙腿，回到心臟的量瞬間變少，送到腦部的血也跟著變少——眼前發黑、腿軟、站不住。 天氣熱的時候更容易發生，因為散熱讓皮膚血管開得更大。 這件事其實普遍到接近生理常態：把健康人在運動後扶成直立姿勢十五分鐘，估計有五到八成的人會出現快要昏倒的徵兆。所以衝線後腿軟並不代表這個人身體有問題。 現場可以做的四件事 讓他躺下來，把腳抬高——高過心臟三十公分以上。這是最有效的一步，血自己就會回去。重點在抬腳，不是把整張床頭放低：床頭放低的效果一分鐘後就開始衰減，單純抬腿撐得比較久。 意識清楚、能吞就給水喝——含一點鹽分的運動飲料比純水好。 看時鐘——二三十分鐘內能自己站起來走，就沒事了。 不要急著把他架起來走——剛倒下就被扶直，等於把血又壓回腿裡。 但有三件事一定要先排除 良性是「排除掉危險的以後」才能下的結論。真正會出事的是這三個被當成單純累倒： 運動型中暑——體溫超過四十度，而且人不對勁了（答非所問、亂罵人、叫不醒）。這個要立刻在現場降溫，細節在 中暑那篇。 運動相關低血鈉——比賽中喝了太多水，血鈉被稀釋。特徵是頭痛、想吐、體重反而增加。這種人愈補水愈糟。 低血糖——冷汗、發抖，量一下血糖就知道。 所以現場的順序是：先看意識，再量體溫，能驗就驗血鈉血糖，都乾淨了才安心當良性處理。 運動後昏倒需要打點滴嗎？ 這件事跟直覺相反：衝線後昏倒不是脫水造成的。 有研究在八十公里超馬前後量了三十一位跑者的血壓，賽後有 68% 的人躺著坐起來血壓會掉，但他們大多完全沒有症狀、也沒有倒下。更關鍵的是，血壓掉多少跟他掉了幾公斤、血漿少了多少完全沒有關係。 所以真正的問題不是水不夠，是血液沒有回到該去的地方。躺下抬腿就是在解決這個問題，而點滴解決不了。 當然，如果他吐得無法喝、或已經意識不清，那是另一回事。 預防：最後那幾十公尺不要停 衝線後繼續走——這是老手都會做的事，讓腿的幫浦繼續運轉。賽事端其實可以主動要求完賽者一直走動，不要讓他們立刻坐倒在地上。 放慢呼吸——拿到第一名太興奮、沒拿到太懊惱，加上身體不舒服，很容易換氣過度，讓頭更暈。這不是主因，但會加成。 熱的時候，終點區要有陰涼處和醫療站。 什麼時候要送醫院 倒在比賽進行中（不管後來清醒了沒有） 意識不清楚、答非所問、抽搐、叫不醒 二三十分鐘躺下抬腿之後還是站不起來 一直吐、頭很痛，或者反覆倒下 倒下二三十分鐘就恢復、走得掉的，通常不用追蹤。但如果同一個人反覆發生，或者那一次到底為什麼倒下說不清楚，就值得到門診做完整的評估。 Clinical Pearls EAC = 運動 停止後 無法獨立站立或行走的良性 postural hypotension；意識多保留，是 排除性診斷 終點線後昏倒最常見的原因就是 EAC（馬拉松醫療帳棚約 60% 主訴）；運動「中」的 atraumatic collapse 一律視為 cardiac arrest 機轉是下肢靜脈池化＋sympathoinhibition／histaminergic vasodilation／baroreflex 下調；脫水與高體溫只是加成因子 健康人運動後接受 15 分鐘 head-up tilt，50–80% 會出現 presyncope——這是生理常態，不是病態 必查三項：rectal temperature（排除 EHS，>40°C）、serum Na（排除 EAH，<135）、血糖 治療：Trendelenburg／平躺抬腿；多在 20–30 分鐘內自行恢復，無改善就送 ER 全身降溫、常規 IV 輸液、進階處置在單純 EAC 一般都不需要 縮寫 縮寫 全稱 中文 EAC Exercise-associated collapse 運動相關昏厥倒下 EAH Exercise-associated hyponatremia 運動相關低血鈉 EAMC Exercise-associated muscle cramps 運動相關肌肉痙攣 EHS Exertional heat stroke 運動型熱中暑 ECAST Exertional collapse associated with sickle cell trait 鐮刀型血球特徵相關運動性倒下 SCT Sickle cell trait 鐮刀型血球特徵 AMS Altered mental status 意識狀態改變 SBP Systolic blood pressure 收縮壓 CK Creatine kinase 肌酸激酶 疾病背景 定義 Exercise-associated collapse (EAC)：在 耐力賽結束後（最常見）或運動停止時，運動員出現 light-headedness、dizziness、faintness 或 syncope，無法不依協助站立或行走 Miranda-Comas 2e Ch.6 多數保留意識；少數有短暫意識喪失（屬 heat syncope 範疇） 「Atraumatic collapse during exercise」不算 benign EAC，須先當作 cardiac arrest 處理直到排除 Miranda-Comas 2e Ch.6、Braddom 7e Ch.40 流行病學 12 年回顧顯示 約 60% 的馬拉松醫療接觸主訴為 EAC，是醫療帳棚最常見的主訴 Miranda-Comas 2e Ch.6 賽後姿勢性低血壓 極為普遍，而且多數無症狀 Holtzhausen 1995 80 公里超馬 31 位跑者：賽前 7%、賽後 68% 有 asymptomatic postural hypotension 定義為 supine→erect SBP 下降超過 20 mmHg 且無 syncope 症狀 機轉 運動中：下肢肌肉收縮作為 secondary muscle pump，維持靜脈回流；同時下肢周邊阻力下降 Mitra 2019 Ch.27 運動突然停止：muscle pump 消失、阻力仍低 → 血液 pool 在下肢 → 靜脈回流下降 → preload 與 cardiac output 下降 → cerebral perfusion 下降 → presyncope／syncope 運動後低血壓的機轉分成兩類，這個架構最好用 Christou 2018 Obligatory（一定存在）：sympathoinhibition、histaminergic vasodilation、cardiovagal baroreflex 下調 Situational（只是加成）：dehydration、hyperthermia、gravitational stress 臨床意義：脫水與高體溫是降低倒下門檻的加成因子，不是主要驅動力 Asplund 2011 BJSM Baroreflex 這一項的補充：訓練有素的運動員對 baroreceptor 刺激的反應本就較鈍，因此 更依賴運動後靜脈回流的維持 Mitra 2019 Ch.27 運動後的姿勢不耐受本身是生理常態 Halliwill 2013 健康人運動後接受 15 分鐘 head-up tilt，估計 50–80% 會出現 presyncope 徵候 有效的 counter-maneuver 就是驅動 muscle pump、增加靜脈回流 針對 respiratory pump 與 histamine receptor 的藥物策略 目前只到「有潛力」的程度，不是既定治療 熱環境放大效應：皮膚血流分流以散熱 → 進一步降低有效循環容積 Braddom 7e Ch.40 脫水的證據落點 Holtzhausen 1995：姿勢性血壓變化 與體重減少、血漿容積下降均無關；該批跑者平均脫水 4.6%（範圍 1–7%），仰臥時循環狀態並未明顯受損 Hypocapnia 是第二條腦部路徑 Christou 2018 兩個來源：恢復期 hyperventilation，以及 直立姿勢本身造成的 orthostatic hypocapnia 低 CO2 造成腦血管收縮；Ropper 12e Ch.14 寫的是 faintness 常見、真正 syncope 罕見 運動「中」發生的 syncope 高度指向心臟病因 Christou 2018 分類 依時間軸分（決定處置策略）： ...

先講最反直覺的一句：孩子在大熱天運動時倒下、意識怪怪的，正確順序是先在現場降溫，再送醫院。 不是先叫車、路上再說。國際上的說法很直接——cool first, transport second，先降溫、後送醫。因為決定他會不會留下永久傷害的，不是多快到急診，而是體溫超過 40 度的那段時間有多長。 這篇寫給暑假帶孩子跑跳的家長和教練。 先分清楚：熱得不舒服，和真的中暑 夏天運動不舒服有好幾種，差別很大，但只有一個要立刻急救。 最需要記住的分界線是「意識」： 抽筋——肌肉一陣一陣抽痛，但人是完全清醒的、對答如流。不危險。 熱昏厥——站著站著眼前一黑，躺下抬腳很快就醒。也不算危險。 熱衰竭——臉色發白、冒冷汗、頭痛想吐、全身無力站不起來，但問他話還答得出來。要處理，通常休息補水 30 分鐘會好。 中暑（熱中暑）——人不對勁了。答非所問、講話沒邏輯、亂罵人、抽搐、叫不醒。這個會死人，而且是分秒必爭。 所以現場只要問自己一句話：這個孩子的腦袋還正常嗎？ 不正常，就當中暑處理，不要再猶豫。 為什麼耳溫槍、額溫槍完全不能用 這件事很多人不知道：在運動場邊，耳溫、額溫、口溫、腋溫全部測不準，而且是「假性偏低」——明明很危險，機器卻給你一個正常的數字。 有研究在熱帶氣候讓選手跑 14 英里，賽後量到的直腸溫平均是 39.7 度，同一批人的口溫卻只有 37 度，完全正常。 如果那天你拿額溫槍量到 37，就會放心讓他繼續休息——而他其實正在中暑。 現場真正可靠的只有肛溫（直腸溫）。這在球場邊當然不是每個人都做得到，所以退一步的實務原則是： 量不到體溫，就用「意識」判斷。 意識不對又剛運動完，直接當中暑處理，不要等體溫數字。 現場要做的事：泡下去 發現孩子意識不對、剛剛在大太陽下運動： 叫救護車（叫人去打，你不要離開） 脫掉裝備和衣服——護具、頭盔、球衣，能脫多少脫多少 整個人泡進冷水裡——這是效果最好的方法，沒有之一 泡到人清醒、體溫下來就起來，不要一直泡 第 3 點最常卡住，因為大家會想「哪來的冰水」。所以有兩件事要知道： 水溫沒有你想的那麼講究。 國際急救的系統性回顧比較過冰水、很冷的水、一般冷水，發現降溫速度沒有明顯差別。所以不要為了找冰塊而耽誤時間，先泡下去比較重要。 沒有水池，就用大水管持續沖、用濕床單包起來加冰塊。只把冰袋放在脖子腋下、或只泡手腳，降溫效果都不夠，不能當主力。 順帶一提：退燒藥沒有用。中暑不是發燒，體溫調節系統已經整個壞掉，普拿疼和消炎止痛藥不但無效，還多一層肝腎負擔。 只是熱衰竭的話怎麼辦 意識清楚、只是虛弱想吐：移到陰涼處、躺平抬腳、慢慢喝水，含一點鹽分的運動飲料比純水好。 然後看時鐘： 30 分鐘內沒有明顯好轉，就升級當中暑處理，送醫。 補水：別等孩子喊渴 有件事研究看得很清楚——就算把水放在旁邊讓孩子自由喝，他們還是會喝不夠，運動後平均掉 0.5% 到 1% 的體重。而且把飲料調成他們喜歡的口味也沒用，好幾個研究試過，都沒有穩定改善。 所以對這個年紀，補水要用「排程」，不要靠他自己想喝。時間到就叫他喝，不是等他說渴。 一個在家就能做的量化方法： 運動前後各量一次體重 體重掉超過 2%，就是補太少了（30 公斤的孩子，掉 0.6 公斤就到線） 早上第一泡尿的顏色也可以看，深色就是水不夠 熱適應：這是可以練的，但也會退 身體對熱是會適應的——排汗變早變多、心跳變慢、同樣的天氣感覺沒那麼難受。這個適應大約需要一到兩週的漸進暴露，前四到七天就會完成大部分。 ...

先講結論：孩子膝蓋下方那顆骨頭凸起、按下去會痛，這不是生長痛。 它有名字，叫 Osgood-Schlatter，中文是脛骨粗隆骨突炎。 而且它跟很多人聽過的說法不太一樣——它不會「長大就完全沒事」。這篇寫給家裡有 10 到 15 歲、又剛好在打球跑跳的家長。 怎麼分辨是不是生長痛 生長痛通常是兩腳、傍晚或半夜痛、按不到明確的痛點，隔天起來就跟沒事一樣。 Osgood-Schlatter 完全相反： 痛點很明確，就在膝蓋骨下面約兩三公分那顆凸起的骨頭上，一按就跳起來 運動時痛、休息就緩解。跑、跳、上下樓、跪著特別明顯 那顆骨頭會愈來愈凸，摸起來比另一腳大 常常只有一腳，或兩腳一輕一重 有一個在家就能做的小測試：讓孩子坐著，你用手擋住他的小腿，請他用力把腿踢直。如果這個「用力伸直」的動作會誘發那個點的痛，就很像。 另外一件常被搞混的事：膝蓋前面痛，痛在哪個高度就是不同的病。同一條韌帶由上到下三個位置，對應三個不同的診斷。 為什麼會發生 青春期抽高的時候，骨頭長得比肌肉快。大腿前側的肌肉相對變得太緊，而它的力量最後全部集中在膝蓋骨下方那個「還沒長硬」的生長點上。 每一次跳躍和落地，這條力量就拉一次。拉太多次，那個生長點就發炎、腫脹、被拉大——凸起就是這樣來的。 所以它幾乎只發生在特定年紀：男生 12 到 15 歲、女生 8 到 13 歲（女生早兩年，因為發育早）。生長板一旦閉合就不會再新發生。 有運動習慣的孩子大約每 5 到 10 個人就有 1 個，比不運動的孩子高很多。 需要照 X 光嗎 多數不需要。 這是一個靠「摸」就能診斷的病：位置對、壓痛、用力伸直會痛，就夠了。 會安排 X 光的情況有這幾種：只有單邊而且很不典型、晚上會痛醒、發燒或體重減輕、腫脹的程度比預期明顯、或是懷疑有別的問題要排除。 還有一種情況門檻要更低：如果孩子是被別的醫師轉診到專科來的。同樣是膝蓋痛，在一般門診和在轉診中心，背後的機率分布不一樣，該排除的東西也就更該主動排除。 為什麼要在意？兒童骨腫瘤雖然罕見，但好發位置就在膝蓋周圍、好發年齡的高峰是 14 歲，跟這個病的位置和年紀幾乎完全重疊。統計上有三成的骨肉瘤一開始被當成肌腱發炎，平均拖了兩個多月才確診。而且只有兩成的孩子會有「晚上痛醒」這個症狀，所以不能因為晚上不痛就放心。 這也是超音波幫不上忙的地方：超音波看不進骨頭裡面。它能看肌腱、看滑囊、看軟骨，但骨髓裡的病灶被骨頭表面擋住，掃不到。所以「超音波看起來乾淨」不等於排除了。真正要排除腫瘤或感染，還是要靠 X 光。 要提醒一件事：X 光上看到那塊骨頭「碎碎的」不一定是生病，有些孩子天生發育就長那樣。所以不能只看片子下診斷，一定要對得上症狀。超音波也有同樣的問題，而且更難察覺——有研究追蹤一群網球選手，8 個人的超音波看起來像典型的 Osgood-Schlatter，其中 7 個根本不痛。 最常被問的：要不要完全停止運動 不用，而且不建議。 這件事在醫界其實有共識——調查裡有將近八成的醫師反對讓孩子完全休息。正確做法是「相對休息」： 在不太痛的範圍內繼續動，痛就減量，不痛就慢慢加回來 先避開最傷的動作：深蹲、跪姿、座墊太低的腳踏車 真的很痛的時候，短期（大約 4 到 8 週）減少激烈項目，但不是躺著不動 完全不動有兩個壞處：肌肉會萎縮，回去運動的時候更容易再痛；而且孩子會失去運動習慣跟同儕，這件事的代價比膝蓋痛還大。 ...

先講最重要的一句話：老人家的憂鬱，常常不長「憂鬱的樣子」。 他可能不會哭、不會說難過，而是變成這裡痛那裡痛、吃不下、睡不好、什麼都提不起勁。於是很容易被全家人（有時連醫師）當成「老了就是這樣」，默默漏掉。 這件事在醫學上叫老年憂鬱症（也有人說老人憂鬱、銀髮憂鬱），它是一個病，不是個性，也不是老化的必然。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給覺得家裡長輩「最近怪怪的、但說不上來哪裡怪」的你。 長輩的憂鬱，長什麼樣子 年輕人的憂鬱比較容易看出來：心情低落、哭、說出負面的話。長輩不一樣： 用身體說話：一直喊累、睡不好、沒胃口、全身這裡痛那裡痛，看了很多科、做了很多檢查都說沒大問題。 嘴上不承認「心情不好」：問他「你會不會憂鬱？」他說不會。但問「會不會覺得沒希望？沒力氣？對什麼都沒興趣？」他就點頭了。 淡淡的、持續的：不是大哭大鬧，而是一種持續好幾週的「沒勁」，以前愛做的事都不想做了。 在家可以怎麼問 不要問「你是不是憂鬱」，改問具體的：「最近睡得好嗎？」「還有去做〇〇（他以前喜歡的事）嗎？」「會不會覺得自己拖累大家？」最後這句特別重要，如果長輩常說自己是負擔，請認真看待，帶去就醫。 「記性變差」不一定是失智 憂鬱也會讓長輩記性變差、反應變慢，看起來很像失智。這兩件事需要醫師來區分，因為處理方式完全不同，而且憂鬱治好了，認知常常會跟著改善。所以與其在家猜「是不是失智了」，不如帶去給醫師評估，兩種可能都查。 另外有一種相反的情況：長輩「什麼都看淡、什麼都不爭了」，家人擔心是憂鬱，但也可能是一種健康的心境轉變，可以看超越老化那篇的整理。分不清楚時，就醫評估最保險。 最需要警覺的一件事 老人家的自殺風險，比想像中高 長輩比較不會把自殺念頭說出口，可是一旦真的去做，致命率比年輕人高很多。而且研究發現，許多長輩在離世前的一週到一個月內，都還看過醫師。所以「有就醫」不等於「安全了」。如果長輩說過「活著沒意思」「我是大家的負擔」這類話，請直接告訴他的醫師，不要覺得只是隨口說說。 治療：藥物有效，運動也真的有效 藥物：老人家用抗憂鬱藥是有效的，但劑量通常從年輕人的一半以下開始、慢慢調，而且要等 6 到 12 週才看得到完整效果。這段等待期最容易放棄，家人的陪伴和鼓勵很關鍵，別讓他自己停藥。 運動：這是很多人不知道的，規律運動對老年憂鬱的效果，研究顯示可以跟藥物一樣好。 不用一開始就很激烈，從他做得到、喜歡的活動開始，例如每天散步 15 分鐘，能跟別人一起動更好，因為「有伴」本身就有抗憂鬱的效果。 小提醒：提不起勁本身就是憂鬱的症狀，所以不要用「你就是懶」逼他。目標訂小一點，先求有動，再求多。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、失智症的病識感缺損 先講重點：老年憂鬱常常不長「憂鬱的樣子」——它更常以身體不舒服、提不起勁、記憶變差來表現，於是很容易被當成「正常老化」或「失智」而漏掉。 這是《80 歲還需要運動嗎？》這個主題的一塊重要背景：當長輩「什麼都看淡」，要先分清楚那是超越老化的平靜，還是憂鬱。 它長什麼樣：不太像年輕人的憂鬱 常以身體抱怨為主訴（masked depression，隱藏性憂鬱）：疲倦、睡不好、沒胃口、這裡痛那裡痛，反而很少主動說「我心情不好」。社區老人有 8 到 20%、基層醫療的老人高達 37% 有憂鬱症狀，其中很多還沒到正式診斷門檻但已經在影響生活。（Seffinger 骨科醫學 4e） 很多長輩會否認「憂鬱」，卻承認別的：問「你會不會心情不好」他說不會，但問「會不會覺得沒希望、沒力氣、對什麼都提不起興趣、睡不好」他點頭。所以要直接問這些具體症狀，不要只問心情。 情緒表現比較「淡而持續」：不像年輕人有明顯的崩潰、大哭，但那個低落是持續的、看得出來的，不是一時的。 別跟失智搞混 過去有個詞叫「假性失智（pseudodementia）」，指的是憂鬱造成的認知變差，治好憂鬱就會改善。這個詞現在被認為過時了，因為憂鬱和認知的關係比「假的失智、治好就好」複雜得多——有些人的認知缺損不會完全恢復，甚至日後真的變成失智。（APA 老年精神醫學 6e） 鑑別上有個實用線索：如果記憶測驗是用「有情境的東西」（例如講一個短故事再問細節），憂鬱的長輩通常表現得還不錯，退化性失智的則明顯較差。（同上）另外要提醒，當認知已經很差（例如 MMSE ≤15）時，多數憂鬱篩檢工具的準確度都會下降，這時臨床判斷比分數重要。 還有一個特別的亞型叫血管性憂鬱（vascular depression）：晚年才發作的憂鬱，和腦部小血管病變有關。一項韓國研究發現，約一半符合憂鬱症診斷的老人同時符合血管性憂鬱的條件。（APA 老年精神醫學 6e） 篩檢工具：失智的長輩要用對的量表 老年憂鬱量表（GDS）：常用，但它需要病人能可靠地回答問題，所以不適合中重度失智的長輩。 康乃爾失智憂鬱量表（Cornell Scale, CSDD）：19 題，由照顧者觀察病人過去一週的狀況來評分，不靠病人自述，所以特別適合合併失智的長輩。研究顯示只有它在「失智」和「認知正常」的人身上都維持準確度。（Masiero 老年復健醫學） 耶魯單題篩檢：時間很趕時，就問一句「你是不是常常覺得難過或憂鬱？」，接著可以問他會不會覺得自己是家人的負擔，來評估自殺意念。（Poduri 老年復健） 自殺：診間是重要的防線 老年憂鬱的自殺風險特別值得警覺，而且型態和年輕人不同： 老人比較不會主動說出自殺念頭。 但一旦企圖，致命率很高：大約每 4 次企圖就有 1 次身故，而且傾向用高致命性的方法。 關鍵的一點：自殺身故的老人，很多在死前一週、一個月內都看過醫師。也就是說，一般科、復健科的診間，其實是自殺防治的重要接觸點——不是精神科才要注意。（Ray 老年復健手冊） 治療：藥物要小心，運動很有用 藥物方面幾個老人特有的注意點： ...