運動醫學

先講重點：老年憂鬱常常不長「憂鬱的樣子」——它更常以身體不舒服、提不起勁、記憶變差來表現，於是很容易被當成「正常老化」或「失智」而漏掉。 這是《80 歲還需要運動嗎？》這個主題的一塊重要背景：當長輩「什麼都看淡」，要先分清楚那是超越老化的平靜，還是憂鬱。 它長什麼樣：不太像年輕人的憂鬱 常以身體抱怨為主訴（masked depression，隱藏性憂鬱）：疲倦、睡不好、沒胃口、這裡痛那裡痛，反而很少主動說「我心情不好」。社區老人有 8 到 20%、基層醫療的老人高達 37% 有憂鬱症狀，其中很多還沒到正式診斷門檻但已經在影響生活。（Seffinger 骨科醫學 4e） 很多長輩會否認「憂鬱」，卻承認別的：問「你會不會心情不好」他說不會，但問「會不會覺得沒希望、沒力氣、對什麼都提不起興趣、睡不好」他點頭。所以要直接問這些具體症狀，不要只問心情。 情緒表現比較「淡而持續」：不像年輕人有明顯的崩潰、大哭，但那個低落是持續的、看得出來的，不是一時的。 別跟失智搞混 過去有個詞叫「假性失智（pseudodementia）」，指的是憂鬱造成的認知變差，治好憂鬱就會改善。這個詞現在被認為過時了，因為憂鬱和認知的關係比「假的失智、治好就好」複雜得多——有些人的認知缺損不會完全恢復，甚至日後真的變成失智。（APA 老年精神醫學 6e） 鑑別上有個實用線索：如果記憶測驗是用「有情境的東西」（例如講一個短故事再問細節），憂鬱的長輩通常表現得還不錯，退化性失智的則明顯較差。（同上）另外要提醒，當認知已經很差（例如 MMSE ≤15）時，多數憂鬱篩檢工具的準確度都會下降，這時臨床判斷比分數重要。 還有一個特別的亞型叫血管性憂鬱（vascular depression）：晚年才發作的憂鬱，和腦部小血管病變有關。一項韓國研究發現，約一半符合憂鬱症診斷的老人同時符合血管性憂鬱的條件。（APA 老年精神醫學 6e） 篩檢工具：失智的長輩要用對的量表 老年憂鬱量表（GDS）：常用，但它需要病人能可靠地回答問題，所以不適合中重度失智的長輩。 康乃爾失智憂鬱量表（Cornell Scale, CSDD）：19 題，由照顧者觀察病人過去一週的狀況來評分，不靠病人自述，所以特別適合合併失智的長輩。研究顯示只有它在「失智」和「認知正常」的人身上都維持準確度。（Masiero 老年復健醫學） 耶魯單題篩檢：時間很趕時，就問一句「你是不是常常覺得難過或憂鬱？」，接著可以問他會不會覺得自己是家人的負擔，來評估自殺意念。（Poduri 老年復健） 自殺：診間是重要的防線 老年憂鬱的自殺風險特別值得警覺，而且型態和年輕人不同： 老人比較不會主動說出自殺念頭。 但一旦企圖，致命率很高：大約每 4 次企圖就有 1 次身故，而且傾向用高致命性的方法。 關鍵的一點：自殺身故的老人，很多在死前一週、一個月內都看過醫師。也就是說，一般科、復健科的診間，其實是自殺防治的重要接觸點——不是精神科才要注意。（Ray 老年復健手冊） 治療：藥物要小心，運動很有用 藥物方面幾個老人特有的注意點： SSRI 是首選，但它的跌倒風險其實不比舊的三環抗憂鬱藥低，換成 SSRI 不等於跌倒風險自動下降，還是要一起評估。（Mitra 復健醫學原理）另外 paroxetine 這類藥在老人身上會增加低血鈉的風險。 起始劑量建議只用年輕成人的 1/2 到 1/3，因為老人的肝腎清除變慢。 抗憂鬱藥要 6 到 12 週才看得到效果，這段等待期病人很容易放棄，要定期回診陪伴、鼓勵。（Seffinger） 運動作為治療，證據其實很扎實，這對復健科來說是很好的切入點： 一項經典的隨機對照試驗（Blumenthal 1999）發現，老年重度憂鬱患者做運動訓練，雖然抗憂鬱藥見效比較快，但到 16 週時，運動的效果和藥物一樣好。 高強度的阻力訓練效果比低強度更好（Singh 1997），同時還改善肌力、士氣和生活品質。 就算是 85 歲以上、或剛出院的衰弱長者，每週累積約 4 小時活動（可以拆成一次 15 分鐘的散步）也能降低憂鬱和孤獨感。 幫憂鬱的長輩開運動處方時要記得：疲倦和提不起勁本身就是憂鬱症狀，會擋住運動參與，所以目標要訂得很小、很容易達成，先求開始、選他喜歡的活動、盡量安排團體（社會連結本身就有抗憂鬱效果），把運動當成藥物和心理治療的輔助，而不是一開始就替代。（McArdle 運動生理學；Brukner 運動醫學） 和失智的憂鬱不是同一件事 要區分兩種情境：一種是憂鬱為主、以認知抱怨表現（這篇講的），另一種是失智為主、憂鬱是併發的精神症狀（失智病程中最多一半會出現憂鬱，早期就很常見）。兩者的評估工具（後者用 Cornell）和治療考量都不同，別混為一談。失智長輩「說自己很好」還牽涉到另一個機制，見失智症的病識感缺損。 ...