肩膀痛

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1手往側邊舉起來，肩夾擠通常是哪一段最痛？痛在肩膀的哪個位置？舉到一半那一段最痛，舉更高或放下來反而比較不痛；痛的位置在 肩膀外側，有時往上臂外側延伸。穿外套、梳頭、拿櫃子上層的東西時特別明顯。 Q2「夾擠」這個名字，以前的解釋是什麼？現在為什麼改稱肩峰下疼痛症候群？講出三個證據。以前認為肩峰形狀不好或長了骨刺，手舉起來時把底下的旋轉肌腱夾住、磨壞（1972 年 Neer 的解釋）。現在的證據：（1）骨頭形狀跟痛不痛 沒有固定的關係，很多人骨頭有鉤卻不痛；（2）很多肌腱的變化從 底下那一面 開始，那一面骨頭碰不到；（3）把骨頭磨掉的手術，跟只把鏡頭伸進去看、什麼都沒磨的「假手術」相比，效果一樣。 Q3把肩峰下面的骨頭磨掉的減壓手術，和「假手術」（只把鏡頭伸進去看、什麼都不磨）比，哪一個比較有效？兩組的改善幅度一樣。英國和芬蘭各做了一個假手術對照試驗，芬蘭的研究追蹤到第 10 年，兩組還是一樣，回去工作的比例也一樣。所以現在的指引建議不要為了肩峰下疼痛做減壓手術。 先講最重要的一句：「肩夾擠」描述的是一組「手舉高就痛」的症狀，不是骨頭把肌腱夾壞了。多數人靠衛教和運動可以改善、不需要開刀，不過恢復的快慢因人而異，有些人要幾個月。 這篇寫給手舉到一半肩膀外側會痛、穿外套或晾衣服卡一下的人，也寫給被說「你這是肩夾擠」、正在考慮要不要打針或開刀的你。 先講名字：「夾擠」是舊的解釋 同一群症狀，你可能在門診、網路或衛教單上看到好幾個名字：肩夾擠、肩峰下夾擠症候群、肩峰下滑囊炎、旋轉肌腱炎。它們指的大致是同一群人：沒有受傷，手舉高時肩膀外側痛。 以前認為：肩膀上方那塊骨頭（肩峰）形狀不好、長了骨刺，手舉起來時把底下的旋轉肌腱「夾住」、磨壞。這是 1972 年 Neer 醫師提出的解釋，「夾擠」這個名字就是從這裡來的，那個年代的治療也很直接：開刀把骨頭磨平。 現在的證據顯示，這個解釋只說對一小部分： 骨頭形狀跟痛不痛 沒有固定的關係。年紀越大，肩峰越常長成鉤狀，很多人骨頭有鉤卻完全不痛 很多肌腱的變化是從 底下那一面 開始的，那一面骨頭根本碰不到 核磁共振看到的「異常」，大多在不痛的那一邊肩膀也一樣常見 最關鍵的是：把骨頭磨掉的手術，跟只把鏡頭伸進去看、什麼都沒磨的「假手術」相比，效果一樣（後面會細講） 所以現在國際上多改稱 肩峰下疼痛症候群，或範圍更大的 旋轉肌相關肩痛。新名字只描述「哪裡痛、什麼時候痛」，不再假設是骨頭夾的。比較貼近現在證據的理解是：肌腱和周邊組織暫時承受不了目前的負荷，所以處理方向是讓它慢慢變得耐用。 這篇接下來都用這個框架講。標題保留「肩夾擠」，只是因為這是大家最熟、最常拿來搜尋的名字。 它是什麼感覺？ 典型的樣子有幾個： 手往側邊舉起來，舉到一半那一段最痛，舉更高或放下來反而比較不痛 痛的位置在 肩膀外側，有時往上臂外側延伸 穿外套、梳頭、拿櫃子上層的東西時特別明顯 晚上側睡壓到那一側會痛醒 手在肩膀高度以下做事，通常不太痛 醫師怎麼判斷？ 看你怎麼舉手、做幾個特定動作：例如把手往前上舉到底、手彎起來往內轉、拇指朝下抗阻力往上抬、抗阻力往外轉。這些動作以前被認為是在「重現骨頭夾到肌腱」；現在知道它們只能說明「這個動作會痛」，指不出是哪個組織在痛。所以醫師會看好幾個動作的組合，用來確認是這一群問題，也用來排除其他原因 超音波：主要看肌腱有沒有撕裂。有撕裂、而且手明顯沒力的人，處理方式會不一樣，可能要評估修補 X 光：用來排除關節退化、鈣化這些問題。以前會特別拍一個角度看肩峰的形狀，但骨頭形狀不會改變現在的治療方向 也要排除長得很像的問題：五十肩（別人幫你抬也抬不上去）、肩膀不穩定（容易滑脫的感覺）、頸椎神經壓迫（痛或麻沿著手臂往下跑）。 處置的順序 第一步：了解它，調整活動，但不要完全不動 在 舒適的範圍內持續活動，慢慢增加量。不需要把手吊起來休息 減少「反覆把手舉過肩膀」的工作或動作，工作中安排休息，高處的東西用椅子或輔具拿 一個好消息：英國一個 708 人的隨機對照試驗發現，由物理治療師好好說明一次、教你怎麼自己活動，一年後的效果跟上最多 6 次的漸進運動課差不多；另一個試驗也發現，衛教之外再多加的運動課程，差別比大家想像的小 這不代表運動沒用，而是告訴我們：理解自己的狀況、敢動、持續動，本身就是治療的一大部分。 第二步：運動是治療主軸 運動的方向大致是這樣： 練肩膀深層的小肌肉（旋轉肌）：從手放在身側、關節不動的出力開始，再慢慢加角度、加彈力帶、加重量 練肩胛骨周邊的肌肉、伸展胸前的胸小肌：肩胛骨是手臂的底座，底座動得順，舉手比較不卡 進步的速度看疼痛與動作品質，不是看「第幾週該做什麼」 以前的說法是：這些運動是為了把骨頭和肌腱之間的「空間撐開」。現在比較好的解釋是：肌腱和肌肉一點一點被加上負荷，會慢慢變得耐用。專門針對肩胛骨的運動，研究只看到前幾週稍微好一點，三個月後跟一般的肩膀運動差不多，所以不必執著某一套「標準動作」，做得下去、能持續加量比較重要。 ...