老年醫學

先講一句最需要記住的話：骨質疏鬆在骨折以前，幾乎不會有任何感覺。 不會痠、不會痛、不會不舒服。骨頭是一點一點變空的，等到有症狀，通常已經是彎腰搬個東西就壓扁一節脊椎、或是在浴室滑一跤就髖部骨折。 所以「我身體很好，沒什麼不舒服」這句話，在骨鬆這件事上完全不能當作參考。 這篇寫給更年期之後的女性，以及家裡有長輩的人。 骨頭是什麼時候開始變差的？ 骨量大概在二十幾歲達到高峰，之後就一路往下。 女性的關鍵時間點是停經。雌激素一掉，骨頭的汰舊換新失去煞車，會進入一段四到十年的加速流失期。這段期間裡，內部像海綿一樣的那層骨頭可以掉掉兩三成。 男性沒有這個斷崖，但七十歲以後也會因為維生素 D 生成變差、鈣吸收變差、活動量變少而慢慢流失。 台灣的數字是這樣：五十歲以上做骨密度檢查，男性 23.9%、女性 38.3% 已經到骨鬆標準。偏鄉的老年女性甚至到六成。 而且有一個很多人沒想過的比較：對女性來說，髖部骨折的風險比乳癌、卵巢癌、子宮癌加起來還高。 三個在家就量得到的警訊 不用等到做檢查，有三件事現在就可以量。 第一個最好用：跟二十幾歲時的身高比，矮超過 4 公分就要強烈懷疑。很多人以為老了本來就會變矮一點，但矮到 4 公分通常代表脊椎已經壓扁了不只一節。 之後每半年量一次身高，可以用來看有沒有又新壓了一節。 第二個是靠牆站。肩膀、屁股、腳跟都貼著牆，眼睛平視、頭不要刻意後仰，然後量後腦杓離牆多遠。正常人幾乎是零，超過 3 公分要懷疑，超過 6 公分幾乎可以確定胸椎已經有壓迫骨折。 第三個是摸肋骨跟骨盆之間的距離。站直、兩手平舉，從最下面那根肋骨量到骨盆上緣，正常有兩三指幅、也就是 5 公分以上。小於一指幅（2 公分）幾乎就是腰椎壓下去了。 這三項都不是診斷，是「該去掛號了」的訊號。 誰應該去做骨密度檢查？ 台灣的建議大致是這幾類人： 65 歲以上的女性、70 歲以上的男性，年齡到了就該做 還不到 65 歲、但已經停經又有危險因子的女性 50 到 70 歲、有危險因子的男性 任何一次「輕輕跌一下就骨折」，不分年齡 最後一項最重要，也最常被漏掉。五十歲以後，手腕、肩膀、髖部、脊椎的骨折，只要不是車禍那種大力量造成的，都要當成骨鬆的警訊，而不是「運氣不好跌到」。 因為第一次骨折之後，短期內再骨折的風險會大幅上升。發生過一次骨鬆骨折的人，有一半會發生第二次。 「T 值沒有到 -2.5」不代表沒事 檢查報告上會有一個 T 值。低於或等於 -2.5 就是骨質疏鬆，-1 到 -2.5 之間叫骨質缺乏。 但很多人不知道，診斷有三條路，任何一條成立都算骨鬆： T 值 -2.5 或更低 有低創傷性的脆弱性骨折（前臂、髖部、脊椎壓迫），不管 T 值多少 任何一節脊椎的高度變形超過 20%，就算 T 值高於 -2.5 也就是說，骨折過的人，就算報告寫「骨質缺乏」，一樣是骨質疏鬆症，一樣需要治療。這一點在門診很常需要解釋。 ...

先講一句很多人聽了會鬆一口氣的話：膝蓋退化不是「軟骨磨完就沒了」的單行道。 它比較像是身體對關節的「修補速度」跟不上「損耗速度」，兩邊失衡的結果。這個差距是可以縮小的——而且縮小它的方法，恰好是最不花錢的那幾樣。 這篇寫給膝蓋開始痛、被告知「你這是退化」，以及想盡量避開開刀的人。 X 光片很花，人卻不一定痛 門診最常見的一段對話，是病人拿著報告說「醫師，我的軟骨都沒有了」。 但這裡有件反直覺的事：X 光的退化程度，跟痛不痛的關聯沒有大家想的那麼強。 很多中老年人 X 光已經有明顯的關節間隙變窄和骨刺，卻完全不痛 反過來，也有人 X 光看起來幾乎正常，卻痛到走不動 歐洲的風濕病學會甚至認為，典型症狀的病人可以不靠 X 光就診斷；照片子主要是為了排除其他問題，或病情惡化得異常快的時候。 所以請把重點放在你能做什麼、走多遠、痛多久，而不是片子上的等級數字。片子不會決定你的生活品質，功能才會。 真正有效的三件事，剛好都不用花錢 我把三份最主要的國際治療指引（美國風濕病學會、國際骨關節炎學會、美國骨科醫學會）攤開來比對，結果很清楚： 三家意見分歧的地方很多，但有三件事是三家一致給到最高建議等級的：運動、減重、了解自己的病。 其他的——葡萄糖胺、玻尿酸、鞋墊、震波、PRP——三家講法都不一樣，有的甚至完全相反。 這件事本身就值得記住：當你聽到「這個對退化很有效」的時候，可以問一句，是哪個學會說的？ 減重：不用瘦到標準體重 聽到減重先別放棄，重點在於門檻比你想的低很多。 體重減 5% 就看得到改善。以 70 公斤的人來說，就是 3.5 公斤 減得愈多，改善愈明顯（5–10%、10–20% 都還在繼續往上加） 換句話說，你不需要瘦到「標準體重」才有資格得到好處。先掉 3、4 公斤，膝蓋就會告訴你差別。 原因也很直覺：走路時膝蓋承受的力量是體重的數倍，減掉的每一公斤都會被放大。 運動：怕痛而不動，是最糟的選擇 這是最多人做反的一件事。 很多人一痛就不敢動，結果大腿肌肉萎縮得更快，關節更不穩，然後更痛——這是一個會自己愈轉愈緊的循環。 大腿前側的股四頭肌是膝蓋的避震器兼穩定器，肌力不足本身就是退化的獨立危險因子。 幾個實務重點： 運動的種類沒有優劣之分。有氧、肌力訓練、水中運動、太極，指引並沒有排名 但有人帶、有人盯的效果比自己練好。這是指引特別點出來的 太極對膝關節退化有明確實證，美國風濕病學會給到最強建議 水中運動對怕痛、體重較重的人特別友善，因為浮力減少了關節負荷 低衝擊、時間短一點、次數多一點，比一次做很久更能持續 最重要的一句：會有點痠是正常的，痛到隔天爬不起來就是過量了。 這件事需要調整強度，不是停止運動。 藥怎麼用：先擦的，再吃的 外用消炎藥膏（擦的）：應該優先於口服。全身吸收少，腸胃和心血管的風險小很多。膝蓋、腳踝、腳、手都適用 但髖關節（大腿根部）不適用，因為位置太深，藥膏穿不進去 口服消炎藥：效果好，仍是主力，但要注意腸胃、心血管、腎臟三方面的風險 有心血管疾病、或身體已經比較衰弱的長輩，國際骨關節炎學會建議避開所有口服消炎藥 建議「需要的時候才吃」，而不是固定每天吃 普拿疼（acetaminophen）：這幾年地位下降了。三家講法不一，但共同的訊息是效果比想像中小，現在比較像是不能用消炎藥時的短期備案，而不是理所當然的長期第一線 打針有用嗎：三種針要分開講 這是門診最常被問、也最容易被誤解的一段。 類固醇：救急很有效，但不能當常規療程 止痛效果通常維持大約三個月 但有一個很重要的研究：讓病人每三個月打一次、連續打兩年，結果是軟骨流失比沒打的人更多，而且並沒有比較不痛 沒有任何一份指引訂出「一年最多打幾針」這個數字（坊間常聽到的「一年四針」並不是指引寫的） 所以合理的用法是：急性發作、或有重要的事情要撐過去（婚禮、旅行）時的短期救援，不是每三個月報到一次的固定療程。 玻尿酸：爭議很大，要看打哪裡 打膝蓋：美國骨科醫學會不建議常規使用。平均要打 17 個人，才有 1 個人真的感覺得到差別 美國風濕病學會也是傾向不建議；國際骨關節炎學會則有條件地認為可以用 打髖關節：三份指引一致不建議，因為效果不比生理食鹽水好 如果要打，比較可能有效的是：年紀較輕（65 歲以下）、體重較重、退化程度還輕（早期）、症狀比較明顯的人 也就是說，退化愈嚴重，玻尿酸的效果反而愈差——這跟很多人的直覺相反。 ...

先講最重要的一句：長輩走路變慢、常說很累、力氣變小，這不是「老了本來就這樣」。 它有名字，叫衰弱症，有明確的判斷標準，而且愈早處理愈擋得住。 這篇寫給家裡有長輩的人。 衰弱到底是什麼？ 衰弱不是一種病，比較像是身體的存款變少了。 年輕的時候感冒一場，睡兩天就好。到了某個階段，同樣一場感冒可能就讓人住院，住院之後走路變慢、變得需要人扶，然後就再也回不到原來的樣子。 差別不在那場感冒有多嚴重，而在身體剩下多少本錢去撐。衰弱講的就是這個本錢。 重要的是，衰弱和失能是兩件事。將近四分之三被判定為衰弱的長輩，日常生活其實還能自理。所以「他還能自己洗澡吃飯，應該沒事」這個推論並不成立，衰弱是在失能之前就已經在發生的事。 五個判斷標準，在家就能大致對照 國際上最通用的是下面這五項。符合三項以上就算衰弱，一到兩項叫做衰弱前期。 如果不想記那麼多，有一個最省事的指標：走路速度。 走路每秒不到 0.8 公尺，大概就是行人號誌燈綠燈快閃完還過不完一個路口的速度。光是這一項，抓出衰弱的敏感度就有九成九。長輩過馬路開始要用跑的、或是綠燈走不完，那就是訊號。 最該注意的是「容易累」，不是「變瘦」 這是我覺得整篇最值得記住的一點。 五項標準不是同時出現的，它們有先後順序：最早出現的通常是「容易累」，最晚出現的是「體重減輕」。 大部分家屬是等到長輩明顯變瘦了才緊張。但那時候已經是最後一站了。研究看得很清楚：一旦體重開始掉，衰弱和體能就很難再拉回來；五項全中的人，死亡率會陡然升高，而且幾乎救不回原來的狀態。 所以真正該警覺的訊號是最不起眼的那個： 長輩開始常說「做什麼都懶得動」「提不起勁」，而且一週有一半以上的日子都這樣。 這句話聽起來像心情問題，但它可能是衰弱的第一個徵兆。 「累」這件事，很多原因是治得好的 聽到長輩喊累，不要只回一句「那多休息」。疲憊背後有一整串可以查、也可以治的原因： 憂鬱 貧血 血壓太低 甲狀腺功能低下 維生素 B12 缺乏 藥物的副作用 這幾項都是抽血或簡單評估就能查的。國際指引把它們列為衰弱照護計畫裡一定要查的項目，因為查出來就有機會直接改善。 有用的只有兩件事：運動，還有減藥 講到這裡，多數人會問：那要買什麼來補？ 答案可能有點意外。 運動是第一線，而且阻力訓練是關鍵 國際指引把「含阻力訓練的多元運動」列為第一線治療，而且這是所有建議裡證據等級最高的一條。 多元運動的意思是三種一起來：練力氣、練心肺、練平衡。其中練力氣（阻力訓練）是不能少的核心。 劑量大概是這樣： 每週一到四次，每次 30 到 60 分鐘 教科書常見的處方是每週三次、做三到六個月 就算每週只做兩次的阻力訓練，也已經看得到效果 阻力訓練不一定要上健身房。彈力帶、寶特瓶裝水、從椅子上反覆站起來坐下，都算。九十幾歲的人做阻力訓練一樣練得回肌力，年紀從來不是不能練的理由。 太極拳和瑜伽的效果和一般運動相當，如果長輩排斥「運動」兩個字，這是很好的切入點。 一個西班牙的研究把運動加上營養建議放進基層診所，做了 32 週之後，八成的長輩衰弱程度或體能有進步，對照組只有五成。換算下來大約每三到四個人就有一個人因此受益，以介入手段來說算是相當划算。 （要老實說一句：那個研究裡大部分參與者是衰弱前期，所以這個成績主要支持的是「早點開始」，不等於已經很嚴重了還能救回來。） 檢查藥有沒有吃太多 這件事常被忽略，但很有份量。 將近六成的衰弱長輩同時吃五種以上的藥。 藥愈多，跌倒、意識混亂、副作用互相加成的機會就愈高。 由醫師系統性地檢視、把沒必要的藥停掉或減量，實證上可以降低死亡率和功能退化，住在機構的長輩還能減少跌倒和住院。 要特別留意的幾類藥：安眠藥、抗精神病藥、肌肉鬆弛劑，還有抗乙醯膽鹼類的藥（很多感冒藥、暈車藥、止暈藥、膀胱過動症的藥都屬於這類），它們是老人家突然變得神智不清最常見的原因。 請不要自己停藥，帶著所有藥袋去門診請醫師一起看，包括保健食品和別家醫院開的藥。 這些沒有用，不用花錢 指引裡把下面這些明確列為不建議用來治療衰弱： 任何藥物。目前沒有任何一種藥被認可可以治療衰弱，歐盟和美國的藥證單位也都還不承認衰弱是一個可以申請藥證的適應症。 維生素 D，除非真的驗出缺乏。而且大劑量的「一個月吃一次」「一年打一針」那種補法，在衰弱長輩身上反而增加跌倒風險。 荷爾蒙（包括生長激素、性荷爾蒙）。 魚油。 蛋白粉之類的營養補充，除非長輩已經明顯變瘦或被診斷營養不良。沒有變瘦、沒有營養不良的人補了效益存疑。 這裡有一個共通的道理：衰弱是全身多個系統一起出問題，所以只打單一個標靶的東西都沒效。有效的都是同時影響很多系統的做法，也就是運動、營養和整體照護。 如果長輩真的在變瘦，那補充是有意義的，而且要搭配運動一起做效果才好。單獨補營養通常太少也太晚。 ...

先講最重要的一句話：肌少症不是「老了本來就會這樣」，它是一個可以被檢查出來、也真的會被運動和飲食改善的疾病。 這篇寫給兩種人：家裡長輩最近走路變慢、開罐頭開不開的你；還有已經過五十歲、開始覺得體力跟以前不太一樣的你。第二種其實更重要，因為 2025 年最新的亞洲共識，把要開始注意的年齡往前拉到了五十歲。 肌少症是什麼 字面上就是「肌肉變少」。但真正定義它的不只是量，還有力氣。 人的肌肉量大概三十歲到頂，五十歲之後每年掉百分之一到二；力氣掉得更快，而且七十歲之後兩個都會加速。這個過程本來是自然的，問題在於掉到某個程度之後，會開始影響生活：提不動東西、從椅子上站不起來、走路變慢、容易跌倒。 有一件事很多人不知道：老化流失的是「快肌」，也就是負責瞬間發力的那種肌肉。所以最早出現的警訊往往不是「舉不動重物」，而是「反應變慢」，例如快跌倒的時候身體來不及撐住。 三個在家就能做的自我檢查 小腿圍：用皮尺量小腿最粗的地方，男生小於 34 公分、女生小於 33 公分要注意 手指環測試：兩手的大拇指和食指圍成一個圈，套住小腿最粗處。圍不起來是好事；如果輕鬆圍住還有空隙，肌肉量可能偏低 五次起立坐下：雙手抱胸，從椅子上站起來再坐下，重複五次。六十五歲以上超過 12 秒偏慢 為什麼一躺下就掉得特別快 這是我在醫院最常看到的狀況：一位原本自己走路來看病的長輩，因為肺炎住院一個禮拜，出院之後就要人扶了。 原因是臥床的時候，肌肉流失的速度是平常的好幾十倍。而且力氣掉得比肌肉量還快：肌肉量大概每天掉半個百分點，但力氣可以每天掉一到一點五個百分點，一個禮拜就少掉一成。 更麻煩的是，老人家對臥床特別敏感。有研究讓年輕人和老人同樣躺五天，年輕人的下肢肌肉量幾乎沒變，老人卻掉了百分之四。 所以住院的時候，只要醫療狀況允許，能坐就不要躺、能站就不要坐、能走就不要站。這不是客套話，是真的會決定出院後能不能自己生活。 怎麼確定有沒有 正式的診斷需要兩件事：肌肉量低，加上力氣低。 力氣用握力機測，六十五歲以上男生小於 28 公斤、女生小於 18 公斤算低 肌肉量要用 DXA（跟測骨質密度同一台機器）或 InBody 那類體組成分析儀測 2025 年的新版共識有兩個對一般人很有感的改變： 新版最大的兩個轉變 走路快慢不再是診斷標準，改成用來追蹤治療有沒有效。因為走得慢的原因太多了，關節痛、頭暈、怕跌倒都會慢 只要握力低，就可以先開始運動和補蛋白質，不用等排到儀器檢查。這一類叫「可能有肌少症」，介入不用等 還有一個「取消」也值得知道：以前分成一般和嚴重兩級，新版把嚴重這一級拿掉了。理由很實際，反正處理方式一樣，分級沒有改變任何決定。 真正有效的只有兩件事 先講結論：到今天為止，全世界沒有任何一種藥被核准用來治療肌少症。市面上那些標榜增肌的保健食品，最多只是輔助。 真正有證據的是兩件事，而且要一起做： 第一是阻力運動。 不是散步，是要有負荷的那種：深蹲、彈力帶、啞鈴、或是健身房的器材都可以。 一週兩次就有效，兩次之間至少隔一天讓肌肉修復 每次做兩到三組，每組六到十二下 重量要選「做完最後兩下會有點吃力」的程度，太輕沒有用 至少要做滿三個月才看得到成果，這點請先有心理準備 如果長輩本來就很少動，或是有心臟、關節的問題，先找復健科或物理治療師開一份運動處方比較安全。 第二是蛋白質要吃夠。 這件事被嚴重低估了。 六十五歲以上，每公斤體重每天要 1.2 到 1.6 公克。一位 60 公斤的長輩，一天大約要 72 到 96 公克蛋白質 三餐平均分配比集中在晚餐好，每餐大約 25 到 30 公克 換算成食物：一份大約手掌大的肉或魚、一顆蛋、一杯牛奶，各約 20 公克左右 那些保健食品呢？乳清蛋白和大豆蛋白算好吸收的選擇；BCAA 和 HMB 有一些正面的研究但還不夠一致；維他命 D 的證據反而是持平的，多篇研究看下來對肌肉量和握力都沒有明顯幫助（缺乏維他命 D 該補是另一回事）。 ...

先講最重要的一句話：如果長輩的肩膀反覆積水，每次都抽得出一大罐，那多半不是「單純退化」，而是另一種病。 這篇寫給家中長輩肩膀反覆積水、已經抽過好幾次，卻總是很快又腫起來的你。 這是什麼病 肩膀裡面有一組叫「旋轉肌袖」的肌腱，負責把手臂穩穩地掛在肩窩上。年紀大了之後，這組肌腱可能整片破掉。破掉之後，肱骨頭會往上跑，骨頭跟骨頭直接磨，磨下來的細小鈣鹽結晶掉進關節腔裡，又會刺激關節內膜發炎、繼續破壞。 這種狀況有個名字，叫 Milwaukee shoulder，也有人叫它「旋轉肌袖破裂關節病變」。 三個典型的樣子 老年女性居多，六成的人是兩邊肩膀都有 抽出來的關節液量很大，而且常常帶血色 X 光看起來跟一般退化性關節炎不一樣：骨刺很少，但破壞很嚴重 為什麼抽完又會積回來 這是很多家屬最挫折的地方：明明上禮拜才抽掉，這禮拜又腫了。 原因是，積液不是這個病的「原因」，而是「結果」。底下的肌腱破裂和骨頭磨損還在，關節就會一直產生液體。所以抽水的目的是讓長輩舒服、讓手能動，不是把水弄乾就會好。 理解這一點，心情會好很多，也比較不會覺得「是不是醫師沒治好」。 抽水的時候可以順便做什麼 如果醫師建議抽液，抽出來的那罐液體其實很有用，可以拿去化驗： 看有沒有細菌感染：這是最重要的一項。感染跟這個病看起來很像，但處理方式完全不同 看是什麼結晶：不同的結晶代表不同的病（痛風、假性痛風、還是這一種） 看細胞數：分辨是「發炎性」還是「非發炎性」 腎不好的長輩，可以打類固醇嗎 這是我很常被問到的問題。簡短的答案是：可以打，而且不需要因為腎功能不好而減量。 不過有兩件事要跟醫師確認： 打針前後要注意的 打之前一定要先排除感染。這是唯一真正不能打的情況 有糖尿病的長輩，打完一週內血糖會升高，可能要跟內科醫師講一聲，暫時調整藥物 至於「類固醇會不會傷腎」，類固醇主要是靠肝臟代謝的，不會直接傷害腎臟。要留意的是它會讓身體留住水分和鹽分，對腎功能不好的長輩來說比較容易水腫、血壓上升，所以打完要注意腳有沒有腫、血壓有沒有變高。 反過來說，正因為腎不好的人不太適合長期吃止痛藥，關節注射反而變成一個相對安全的選項。 什麼時候要考慮開刀 如果保守治療都做過了，肩膀還是很痛、手也抬不起來、影響到日常生活，可以請骨科評估「逆置式人工肩關節置換」。這是專門為了旋轉肌袖已經破掉的肩膀設計的手術。 — 延伸閱讀：跨教科書自動筆記生產流程（這篇筆記是怎麼做出來的） 下面是我 vault 裡這則筆記的原樣，只拿掉了內部連結與有版權的教科書圖。查證流程與工具說明放在最後。 Clinical Pearls 老年女性 + 反覆大量血色肩關節積液 + 影像上骨刺很少 → 想 Milwaukee shoulder，不是原發性 GH OA（Kelley Ch.102） 核心三要素：massive rotator cuff tear + 關節內 BCP crystals + GH 關節快速破壞（ElMiedany Ch.7） 關節液是 non-inflammatory（單核球數目低）但常帶血；BCP 不折光，偏光顯微鏡看不到，要用 alizarin red S 染色（Kelley Ch.56） 60% 雙側、50% 同時侵犯膝關節（Kelley Ch.105） 治療主力＝反覆抽吸 + 局部類固醇注射；但 打之前一定要先排除感染（Martinoli Ch.6、Kelley Ch.102） Background 定義 Milwaukee shoulder syndrome（MSS）＝ massive rotator cuff tear 合併關節內 BCP 結晶沉積、造成 GH 關節快速破壞的關節病變（ElMiedany Ch.7） 同義詞：cuff tear arthropathy、apatite-associated destructive arthritis、hemorrhagic shoulder、rapid destructive arthritis of the shoulder（Martinoli Ch.6、Kelley Ch.102） 命名史 1873 年 Adams 描述此病理變化（Kelley Ch.49） McCarty 命名為「Milwaukee shoulder」（Kelley Ch.49、McCarty 1989） 流行病學 罕見的 GH 關節破壞性關節病變（Kelley Ch.105） 好發 老年、以女性為主（Kelley Ch.102、Martinoli Ch.6） 60% 為雙側；50% 同時侵犯膝關節（Kelley Ch.105） 可雙側但 慣用手側通常較嚴重（Kelley Ch.102） 肩關節是 症狀性 BCP 結晶沉積最常侵犯的關節區域，與肩部特殊的結構功能有關（Kelley Ch.102） 膝、髖也可出現類似 MSS 的病變，可與肩部病變出現在同一人身上（Kelley Ch.102） 與原發性 OA 不同，BCP 相關膝關節破壞性病變 常侵犯 lateral tibiofemoral compartment（Kelley Ch.102） 機轉 主流模型：rotator cuff tear 造成的力學不穩定是驅動力（Kelley Ch.102） 骨碎片釋出 BCP 結晶進入關節腔 續發滑膜炎（secondary synovitis）與結締組織破壞 關節液生化異常 含 microspheroids，內有 hydroxyapatite 結晶、active collagenase、neutral protease（Garancis 1981） 5-nucleotidase 活性上升（Kelley Ch.49、Wortmann 1991） 無機焦磷酸（PPi）與 nucleotide pyrophosphohydrolase 活性上升（Kelley Ch.49、Kelley Ch.102） 誘發／共病因子（臨床上要主動找）（Kelley Ch.49、Kelley Ch.102） 併存 CPPD crystal deposition 直接外傷、慢性關節過度使用 慢性腎衰竭（尤其透析者） 去神經（denervation）／神經病變因素 力學異常 老化本身即是關節軟骨 BCP 結晶沉積的因素（Kelley Ch.102） 慢性腎病族群特別注意 ...

最近陪伴一位長輩，他跟我說：「人生其實不用活那麼久啦，我都 80 幾歲了，幹嘛還要去運動健身呢？我也都每天出門走路好幾趟呢，已經很好了！」 老實說，前半句「人生不用活那麼久」把我問住了。那是人生意義的問題，不是我在門診能三兩句回答的。但後半句「走路好幾趟就夠了」，剛好是我的本業，這個我有把握：走路很好，但對一位 80 幾歲的長輩來說，光靠走路其實不太夠，這篇後面就從這裡講起。 我把這個困惑貼到臉書上，張舜欽學長一個人就回了我一大串很棒的想法：動機式晤談、老年醫學的「復能」、還有一個我完全沒聽過的「超越老化」，甚至提醒我失智長輩「自覺很好」但家屬其實照顧得很辛苦的兩難。這些角度比我原本的困惑深太多了。 所以我做了一件這個時代很好玩的事：把學長丟出來的這些概念，一個一個交給 Claude，請他從我轉成資料庫的 250 多本教科書、還有 PubMed 上的論文裡查證、抓重點，再一起整理成筆記。這篇就是那份筆記的科普版，我把整件事拆成五個問題，從「到底要不要運動」一路問到「如果他就是不想呢」。（每個主題後面也都有更完整的筆記可以點進去看。） 每天走那麼多路，還需要「運動」嗎？ 這題是我的本業，可以講得很有把握。先講結論：走路很好，但單靠走路不夠。 走路是很棒的有氧活動起點，對心肺功能有幫助、風險低、隨時能做，官方指南也把它列為 65 歲以上的首選有氧活動。但對一位 80 幾歲的長輩，它有三個補不到的洞。 第一，對肌少症（sarcopenia）幫助有限。肌肉流失從中年就開始，到 80 歲時肌肉量已經掉了大約 30%，而走這種低強度有氧擋不太住，真正要對抗肌少症得靠阻力訓練。 第二，走路對預防跌倒的證據其實不足。這點蠻反直覺的，我原本也以為多走就會比較穩。但老年復健的教科書寫得很直接：沒有科學證據支持快走能降低跌倒風險；走路或阻力訓練「單獨」做，對跌倒可能都沒有顯著效果，要搭配平衡訓練才行。真正能把跌倒受傷降低 32 到 40%、骨折降低 40 到 66% 的，是多元運動（multicomponent exercise），也就是阻力、平衡、有氧一起來。 第三，老化流失最快的是爆發力（muscle power），走路練不到。 爆發力跟「跌倒當下能不能及時跨一步穩住」這種功能關係最直接，衰退速度比一般肌力還快，需要專門的快速用力訓練。 那 80 幾歲練阻力訓練還有用嗎？有，而且到 90 幾歲都還有效。 老年復健的經典證據顯示，即使進入人生的第九個十年，肌肉無力仍然可以靠肌力訓練逆轉。安全性方面，風險主要來自設計不良的課表，不是訓練本身；衰弱的長輩避免測極限重量、避免憋氣用力就好，真的很虛弱、甚至臥床的，也可以從床上運動開始，「永遠不嫌太早，也永遠不嫌太晚」。 還有一個我覺得很重要、值得講出來的觀念：運動指南其實沒有「80 歲以上」的獨立版本。 WHO、ACSM、美國的身體活動指南，全都用「65 歲以上」當一個群組，然後改用功能狀態（有沒有衰弱、有沒有肌少症、心肺能不能負荷）去分層，而不是用年齡切。換句話說，決定運動處方的是「這個人的身體狀況」，不是「他幾歲」。 為什麼「叫長輩運動」常常沒用？ 因為我們常常用錯階段的工具。 這裡要講一個很實用的架構：跨理論模式（Transtheoretical Model）的行為改變五階段，從前思期、思考期、準備期、行動期，到維持期。 關鍵的錯配是這樣：會說「我都 80 幾歲了幹嘛還運動」的長輩，其實正處在前思期，也就是根本還沒打算改變。而我們最習慣做的事，擬計畫、訂課表、要他承諾，其實是準備期到行動期才用得上的工具。工具跟階段對不上，講再多都是白費力氣。 （那「講不運動的後果」呢？那其實是前思期就該做的事，用來喚起他的問題意識，重點是讓他自己意識到，而不是拿來當成要他明天就開始運動的命令。每一階段各自該怎麼做，我整理在行為改變的五個階段這篇筆記。） 而且前思期不代表懶惰。教科書指出，前思期的成因常常是資訊不足，或是過去嘗試失敗的挫折感。長輩那句「幹嘛還運動」，背後可能是曾經試過、放棄過的無力，而不是不在乎。 長者要不要持續運動，最重要的決定因子是他自覺的健康狀態；而最大的障礙，往往是怕運動會受傷、會痛、會讓身體更差。 小訣竅 這裡還有一個老年獨有、很隱微的障礙：家人那句「別太累了，我來就好」，聽起來是關心，其實傳達的是「你太老、太虛弱了」，反而把長輩推離運動。 那到底該怎麼開口？ 答案是動機式晤談（Motivational Interviewing），核心是引出對方自己想改變的理由，而不是灌輸。 這也是張舜欽學長提到的方法，我特別去翻了 Miller 和 Rollnick 2023 年的原著。 它的精神可以用 PACE 四個字記：夥伴關係（Partnership）、接納（Acceptance）、同理關懷（Compassion）、賦能（Empowerment）。其中「賦能」我覺得最關鍵：相信長輩本來就有改變的能力，我們的角色不是塞給他缺的東西，而是肯定並幫他善用他已經有的能力，同時尊重他自己選擇的權利。 ...

先講最重要的一句話：失智的長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬，也不是不肯面對，而是他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這在醫學上叫「病識感缺損」，是失智症本身的一部分。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章的延伸，寫給正在照顧失智家人、覺得「他都不承認、講不聽」很挫折的你。 他不是故意的 很多家屬最難過的，是覺得長輩「明明退步了卻死不承認」，講也講不聽，好像在跟全家作對。但請先記住一件事： 這是「壞掉」，不是「不肯」 大腦裡有一套負責「監控自己狀態」的系統，失智症會把這套系統也弄壞。所以他不是看到問題卻否認，而是他的大腦根本沒收到「我退步了」的訊號。就像儀表板壞掉的車子，油快沒了，但油表還是指在滿格。 理解這一點，很多衝突會少一半：跟他爭「你明明就記不得」，就像對著壞掉的油表生氣，沒有用，也不公平。 家人常見的三個誤會 「他在裝、在逃避」：多數時候不是。這種「不知道自己生病」從失智很早期就會出現，而且隨著病程幾乎人人都會有，是疾病的一部分。 「多講幾次他就會懂」：很難。因為問題不在「沒聽到」，而在大腦無法把「我退步了」這件事更新進去。一直糾正、一直提醒，常常只換來吵架。 「他都不知道，好可憐」：有個反直覺的發現值得知道，還「知道」自己在退化的病人，反而更容易憂鬱、焦慮。 某種程度的不自知，對病人的心情不一定是壞事。 家人可以怎麼做 不要花力氣「說服他承認生病」。把力氣放在實際的安全和生活安排上：藥有人管、瓦斯有人看、錢有人幫忙顧。 順著說，不硬碰。與其說「你失智了不能開車」，不如說「今天我載你，順路」。目標是把事情安全地辦成，不是贏得辯論。 就醫時，家屬一定要跟。因為長輩自己描述的狀況會「報喜不報憂」，醫師需要家屬提供真實的日常樣貌。如果可以，兩位家屬的觀察一起帶來更好，每個人看到的角度不同。 照顧者自己的狀態也要顧。照顧這樣的長輩特別累，這是有研究支持的事實，不是你不夠好。累了就求助，喘息服務、家屬支持團體都是正當的資源。 什麼時候要特別警覺 當長輩「覺得自己很好」但實際上已經出現危險行為，例如開車擦撞變多、瓦斯忘了關、亂吃藥或漏藥，就不能再等他「自己想通」，要直接從環境下手把風險擋掉，並跟醫療團隊討論。 一個容易搞混的狀況 有時候長輩「說自己很好、什麼都看淡」，其實不是失智，而是憂鬱。老人家的憂鬱常常不太像憂鬱，容易被當成正常老化，可以看老年憂鬱症那篇的整理。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：失智長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬或逃避，而是一種神經性的「病識感缺損（anosognosia）」——他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，「失智長輩自覺很好、家屬卻很辛苦」那個兩難背後的機制。 先說一件事：我把手上兩百多本復健和老年醫學教科書查過一遍，關於「失智症的病識感缺損」幾乎是空白的（教科書裡的 anosognosia 大多在講中風後的病識感，那是不同的機制）。所以這篇主要靠 PubMed 的綜述文獻撐起來，出處我盡量標到論文。 三個容易混淆的詞 病識感缺損（anosognosia）：神經性的不自知。大腦負責「監控與更新自我狀態」的網路壞了，所以他偵測不到自己的缺損。這不是動機問題，光靠說服或心理輔導改變不了。（Tagai 2020, PMID 31930617） 否認（denial）：心理防衛。面對「我在退化」帶來的失落和羞恥，用否認來保護自己。這是情緒性的，理論上心理介入可以部分鬆動。 一般的病識感不足（lack of insight）：最廣義的說法，不預設原因，可能是神經性、心理性、或單純沒被告知。 臨床上這三者可能同時存在在同一個人身上，不好完全切開。但抓住一個大原則就受用：anosognosia 是「壞掉」，不是「不肯」。 這個區分，會直接影響你怎麼跟家屬解釋。 它是怎麼發生的 失智症的病識感缺損，不是單一腦區壞掉，而是一整套「自我監控／自我更新」網路的失調。系統性回顧指出，它和額葉（inferior frontal、前扣帶迴 ACC、眼眶額葉）、內側顳葉（含海馬迴）、以及預設模式網路（DMN） 的結構萎縮或連結失調有關（Hallam 2020, PMID 32679396；Mondragón 2019, PMID 31161466）。有一個理論（認知覺察模型 CAM）把它分成三型：核心的後設認知系統壞掉、執行/比對機制壞掉、以及記憶系統壞到「無法把自己退步的證據更新進自我概念」（Tagai 2020, PMID 31930617）。 一個實用的鑑別點：額顳葉型失智（FTD）的病識感缺損通常比阿茲海默症（AD）更嚴重，而且就算給他回饋，他也很難修正自我評估。這可以當成 AD 與 FTD 鑑別的輔助線索之一（DeLozier 2015, PMID 26705377）。 什麼時候開始、會多嚴重 很早就開始：在輕度認知障礙（MCI）階段，病識感缺損就測得出來、也有臨床意義了；甚至在客觀認知測驗還正常之前，病識感就可能已經在下降（Kelleher 2015, PMID 26643996；Cappa 2024, PMID 39051174）。 幾乎人人最終都會有：隨病程進展，發生率和嚴重度都上升，最後幾乎所有失智患者都會出現（Wilson 2016, PMID 27438597）。 但「重度失智＝完全沒感覺」是過度簡化：即使到重度阿茲海默症，低層次的感覺覺察仍相對保留，高層次覺察則因人、因情境而異（O’Shaughnessy 2020, PMID 31942805）。 怎麼評估 臨床和研究最常用的是「病人—家屬落差法」：同一份問卷，病人自評一次、主要照顧者評一次，兩邊差距越大，代表病識感缺損越重（常用量表如 AQ-D）。另外還有臨床醫師評分、以及「病人預測自己測驗表現 vs 實際表現」的落差法。（Tondelli 2018, PMID 29867398） ...

先講最重要的一句話：老人家的憂鬱，常常不長「憂鬱的樣子」。 他可能不會哭、不會說難過，而是變成這裡痛那裡痛、吃不下、睡不好、什麼都提不起勁。於是很容易被全家人（有時連醫師）當成「老了就是這樣」，默默漏掉。 這件事在醫學上叫老年憂鬱症（也有人說老人憂鬱、銀髮憂鬱），它是一個病，不是個性，也不是老化的必然。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給覺得家裡長輩「最近怪怪的、但說不上來哪裡怪」的你。 長輩的憂鬱，長什麼樣子 年輕人的憂鬱比較容易看出來：心情低落、哭、說出負面的話。長輩不一樣： 用身體說話：一直喊累、睡不好、沒胃口、全身這裡痛那裡痛，看了很多科、做了很多檢查都說沒大問題。 嘴上不承認「心情不好」：問他「你會不會憂鬱？」他說不會。但問「會不會覺得沒希望？沒力氣？對什麼都沒興趣？」他就點頭了。 淡淡的、持續的：不是大哭大鬧，而是一種持續好幾週的「沒勁」，以前愛做的事都不想做了。 在家可以怎麼問 不要問「你是不是憂鬱」，改問具體的：「最近睡得好嗎？」「還有去做〇〇（他以前喜歡的事）嗎？」「會不會覺得自己拖累大家？」最後這句特別重要，如果長輩常說自己是負擔，請認真看待，帶去就醫。 「記性變差」不一定是失智 憂鬱也會讓長輩記性變差、反應變慢，看起來很像失智。這兩件事需要醫師來區分，因為處理方式完全不同，而且憂鬱治好了，認知常常會跟著改善。所以與其在家猜「是不是失智了」，不如帶去給醫師評估，兩種可能都查。 另外有一種相反的情況：長輩「什麼都看淡、什麼都不爭了」，家人擔心是憂鬱，但也可能是一種健康的心境轉變，可以看超越老化那篇的整理。分不清楚時，就醫評估最保險。 最需要警覺的一件事 老人家的自殺風險，比想像中高 長輩比較不會把自殺念頭說出口，可是一旦真的去做，致命率比年輕人高很多。而且研究發現，許多長輩在離世前的一週到一個月內，都還看過醫師。所以「有就醫」不等於「安全了」。如果長輩說過「活著沒意思」「我是大家的負擔」這類話，請直接告訴他的醫師，不要覺得只是隨口說說。 治療：藥物有效，運動也真的有效 藥物：老人家用抗憂鬱藥是有效的，但劑量通常從年輕人的一半以下開始、慢慢調，而且要等 6 到 12 週才看得到完整效果。這段等待期最容易放棄，家人的陪伴和鼓勵很關鍵，別讓他自己停藥。 運動：這是很多人不知道的，規律運動對老年憂鬱的效果，研究顯示可以跟藥物一樣好。 不用一開始就很激烈，從他做得到、喜歡的活動開始，例如每天散步 15 分鐘，能跟別人一起動更好，因為「有伴」本身就有抗憂鬱的效果。 小提醒：提不起勁本身就是憂鬱的症狀，所以不要用「你就是懶」逼他。目標訂小一點，先求有動，再求多。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、失智症的病識感缺損 先講重點：老年憂鬱常常不長「憂鬱的樣子」——它更常以身體不舒服、提不起勁、記憶變差來表現，於是很容易被當成「正常老化」或「失智」而漏掉。 這是《80 歲還需要運動嗎？》這個主題的一塊重要背景：當長輩「什麼都看淡」，要先分清楚那是超越老化的平靜，還是憂鬱。 它長什麼樣：不太像年輕人的憂鬱 常以身體抱怨為主訴（masked depression，隱藏性憂鬱）：疲倦、睡不好、沒胃口、這裡痛那裡痛，反而很少主動說「我心情不好」。社區老人有 8 到 20%、基層醫療的老人高達 37% 有憂鬱症狀，其中很多還沒到正式診斷門檻但已經在影響生活。（Seffinger 骨科醫學 4e） 很多長輩會否認「憂鬱」，卻承認別的：問「你會不會心情不好」他說不會，但問「會不會覺得沒希望、沒力氣、對什麼都提不起興趣、睡不好」他點頭。所以要直接問這些具體症狀，不要只問心情。 情緒表現比較「淡而持續」：不像年輕人有明顯的崩潰、大哭，但那個低落是持續的、看得出來的，不是一時的。 別跟失智搞混 過去有個詞叫「假性失智（pseudodementia）」，指的是憂鬱造成的認知變差，治好憂鬱就會改善。這個詞現在被認為過時了，因為憂鬱和認知的關係比「假的失智、治好就好」複雜得多——有些人的認知缺損不會完全恢復，甚至日後真的變成失智。（APA 老年精神醫學 6e） 鑑別上有個實用線索：如果記憶測驗是用「有情境的東西」（例如講一個短故事再問細節），憂鬱的長輩通常表現得還不錯，退化性失智的則明顯較差。（同上）另外要提醒，當認知已經很差（例如 MMSE ≤15）時，多數憂鬱篩檢工具的準確度都會下降，這時臨床判斷比分數重要。 還有一個特別的亞型叫血管性憂鬱（vascular depression）：晚年才發作的憂鬱，和腦部小血管病變有關。一項韓國研究發現，約一半符合憂鬱症診斷的老人同時符合血管性憂鬱的條件。（APA 老年精神醫學 6e） 篩檢工具：失智的長輩要用對的量表 老年憂鬱量表（GDS）：常用，但它需要病人能可靠地回答問題，所以不適合中重度失智的長輩。 康乃爾失智憂鬱量表（Cornell Scale, CSDD）：19 題，由照顧者觀察病人過去一週的狀況來評分，不靠病人自述，所以特別適合合併失智的長輩。研究顯示只有它在「失智」和「認知正常」的人身上都維持準確度。（Masiero 老年復健醫學） 耶魯單題篩檢：時間很趕時，就問一句「你是不是常常覺得難過或憂鬱？」，接著可以問他會不會覺得自己是家人的負擔，來評估自殺意念。（Poduri 老年復健） 自殺：診間是重要的防線 老年憂鬱的自殺風險特別值得警覺，而且型態和年輕人不同： 老人比較不會主動說出自殺念頭。 但一旦企圖，致命率很高：大約每 4 次企圖就有 1 次身故，而且傾向用高致命性的方法。 關鍵的一點：自殺身故的老人，很多在死前一週、一個月內都看過醫師。也就是說，一般科、復健科的診間，其實是自殺防治的重要接觸點——不是精神科才要注意。（Ray 老年復健手冊） 治療：藥物要小心，運動很有用 藥物方面幾個老人特有的注意點： ...

先講最重要的一句話：有些長輩「什麼都看淡、朋友越來越少、喜歡自己靜靜的」，不一定是出問題，可能是一種健康的心境轉變。 老年學把這叫做「超越老化」：身體慢慢退，但內心反而更平靜、更知道自己要什麼。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給擔心家裡長輩「怎麼越來越無所謂」的你。 有一種平靜，是老得很健康 研究老化的學者觀察到，不少人到了老年晚期，會自然出現這些變化： 不那麼怕死了，會回頭整理自己的一生，跟過去和解。 更接納自己，不再那麼在意輸贏、面子、別人的眼光。 朋友重質不重量：不愛熱鬧的大場合，但很珍惜少數談得來的人；一個人靜靜待著，對他是充電，不是孤單。 如果你家長輩是這樣，而且他自己過得安穩、吃得下睡得好、跟在乎的人還有連結，那可能不是「退縮」，而是他找到了自己想要的生活步調。 換一個角度看 我們常用「有沒有一直很活躍」來評斷長輩過得好不好，好像不出門、不社交就是退化。但對某些長輩來說，安靜的生活正是他要的。先搞懂他想過什麼生活，再來談運動和活動怎麼配合，順序才對。 但要小心：「看淡」也可能是憂鬱 這是這篇最重要的提醒。健康的平靜，和憂鬱的「什麼都不想要」，表面上可能很像，但本質完全不同。 幾個可以幫忙分辨的線索： 健康的平靜：他是「滿足」的。談起往事是溫暖的，對在乎的人事物還有興趣，日子過得有滋味，只是口味變淡了。 要警覺的狀況：他是「空掉」的。以前愛做的事都不做了、吃不下睡不好、說自己沒用、是負擔，或身體到處不舒服卻查不出原因。 分不清楚，就帶去評估 老人家的憂鬱常常不像憂鬱（詳見老年憂鬱症那篇）。把憂鬱誤會成「他看開了」，會讓一個可以治療的病被放著不管。拿不準的時候，帶去給醫師評估，永遠是對的。 家人可以怎麼陪 尊重他的步調，不用逼他「多出門、多交朋友」才算健康。 陪伴的品質比次數重要：他重視的那幾個人常出現，勝過一屋子熱鬧。 聽他說往事。回顧一生是這個階段很自然、也很有意義的事，當個好聽眾就是很好的陪伴。 同時留意上面說的警訊，平靜和憂鬱，一個要尊重，一個要治療。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：超越老化（gerotranscendence）主張，健康老化不只是「維持身體功能」，還包含一種心態上的轉變——身體慢慢衰退，但內心可以走向平靜、富足、與世界有更深的連結。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，一位長輩「這樣就好」背後可能藏著的東西。 有意思的是，我把手上兩百多本復健和老年醫學的教科書、連老年精神醫學的教科書都查過一遍，這個概念幾乎都沒收錄，它主要活在老年學的期刊文獻裡。所以下面的內容以三篇論文為主。 這是什麼 由瑞典學者 Tornstam 在 1989 年提出。它認為人到了老年晚期，會（或可以）出現一種心態轉變：從很物質、很現實的世界觀，轉向一種更「超越性」的觀點。這個轉變有三個面向： 與宇宙的連結（cosmic）：對自己和宇宙、自然、過去世代之間的連結感變強，對死亡的恐懼下降，會重新理解自己的童年與生命。 對自我的整合（coherence）：更接納完整的自己，自我中心的程度下降，回頭看過去比較不帶悔恨。 對關係的重新定義（solitude）：把獨處當成一種沉思、休息的時間；交朋友變得更精挑，重質不重量。 Tornstam 估計，大概只有兩成的人會「自然而然」走到這個狀態；多數人會走得比較慢，甚至「卡住」——如果一個人到老還緊抱著中年時期的價值觀和步調，反而可能卡出憂鬱和焦慮。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol；Abreu 等人 2025, Gerontologist。原始理論：Tornstam L. Gerotranscendence: A Developmental Theory of Positive Aging. Springer; 2005. 它可以被「促進」嗎？證據還很薄 2023 年一篇系統性回顧（scoping review）是第一篇專門看「怎麼促進超越老化」的整理。它收了 8 篇研究，其中 3 篇是隨機對照試驗，有兩篇還是台灣做的（一篇在機構、一篇在社區）。 這些介入大多是每週一次的主題團體，每次約 25 到 120 分鐘、持續 6 到 8 週，內容是知識介紹加上經驗分享和開放討論。 結果大致顯示：可以提升超越老化的程度（尤其是「與宇宙的連結」這個面向）、輕微改善憂鬱、提升生活滿意度。 但要很誠實：樣本數小、追蹤時間短，證據等級偏低（多數研究品質評為 low）。所以目前它比較像「有潛力的補充做法」，還不能當成常規建議。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol 42(9):2036-47. ...