神經動力學

去年十二月，我去上了 Michael Shacklock 親自來台教的 Neurodynamic Solutions（NDS）Level 1 與 Level 2。Shacklock 是 clinical neurodynamics 這套系統的創立者，能由他本人帶著一步步示範，是很難得的機會。兩階上完，我做了厚厚一百多頁的筆記，也徹底改變了我看「神經痛」的方式。 簡單說，neurodynamics 在處理的，是 movement-related nerve pain，也就是跟動作有關的神經疼痛。它的前提很直覺：神經不是固定不動的電線，它會隨著我們的關節活動而滑動、被拉長、被周邊組織壓迫。當這些力學與血流的互動出了問題，就會發炎、變敏感、開始痛。 一、原來我平常的神經檢查，做得不夠標準 第一個衝擊，是發現自己過去做的神經張力測試（像 SLR、upper limb neurodynamic test）其實都不夠嚴謹。 這套系統很強調 position, position, position，每個關節要用固定、符合人體工學的姿勢一個一個慢慢加上去，做完一個就鎖住不再動，像打太極一樣慢，才能真正感覺到神經張力的變化，也才有再現性。還有像「先做健側、一次只動一個關節、做到剛出現症狀（P1）或剛出現阻力（R1）就停」這些細節，以前我都是憑感覺帶過。標準化之後，我才有辦法可靠地判斷：這到底是肌肉骨骼的問題，還是神經的問題。 二、從「神經實際怎麼動」出發，去設計檢查與治療 這堂課最讓我著迷的，是它不從抽象的診斷出發，而是回到解剖，看神經在每個動作下實際上是怎麼移動的。 舉幾個顛覆我認知的點：神經會往「正在被施力的關節」靠近（convergence），所以同樣是 slider 手法，如果你動錯關節，神經其實根本沒在相對滑動；我們以為的「cervical slider」（脖子和手一起動），因為椎間孔會跟著脖子一起跑，神經和介面之間根本沒有產生相對運動。又比如脊椎在前彎與後彎時，到底是拉到神經（traction）還是壓到神經（pressure），會決定你該用「打開」還是「關閉」椎間孔的手法。這些都是從力學一路推導出來的，而不是背口訣。 把介面（神經周邊的肌肉、韌帶、骨頭）分成 open / close、把神經本身的問題分成 tension / sliding / pathophysiology，再用一個 2×2 的 box 去想「到底是神經本身有病，還是介面壓迫造成」，整個臨床推理一下子變得有條理很多。 三、不管打不打針，我能教給病人的衛教與居家運動變多了 身為復健科醫師，我們常常想到的是要不要打針、做哪種儀器。但這堂課提醒我，神經問題有非常豐富的徒手與居家運動可以教。 而且關鍵在於，居家運動只要動作品質和劑量跟徒手治療一樣，效果就是一樣的，甚至做得夠多還更好。課堂上印象最深的，是一個針對急性椎間盤突出 (HIVD) 病人的隨機對照試驗：光是反覆做 static opener（打開椎間孔、讓神經減壓充血的動作），做十六天，鴉片類止痛藥的用量就減少了一半，疼痛分數也大幅下降。這代表很多病人其實不必急著打針或手術，我就能給他一套自己在家做、而且有實證的功課。 四、沒有明顯神經症狀，不代表沒有神經動力問題（尤其是運動員） 最後一個收穫，補上了我評估工具箱裡的一個缺口。 過去我習慣：病人沒有麻、沒有無力、神經學檢查正常，大概就排除神經問題了。但這套系統告訴我，標準檢查都正常的人，仍然可能有神經動力上的異常，只是還沒超過他的「需求」門檻而被誘發出來。這在高運動表現者身上特別重要，對一般人來說是小到沒症狀的神經緊度，對一個需要極高功能的運動員，可能就足以讓表現變差。 所以課程設計了一整套進階測試（Level 3），用更長的槓桿、改變動作順序、或請病人先去做會誘發的活動再回來檢查，把這些「藏起來」的問題挖出來。Shacklock 有句話我很喜歡：治療兩三週沒進步的肌肉骨骼病人，要回頭想想是不是神經動力的問題。這給了我一個全新的角度，去重新審視那些卡關的個案。 小結 上完 NDS，我最大的轉變不是學會幾招新手法，而是換了一副看神經的眼鏡：從力學與解剖出發，把檢查做標準、把推理講清楚、把功課交回病人手上。對於想處理「動作相關神經痛」的同行，我很推薦這套系統。