復健醫學

運動會、路跑、球賽的場邊，最常見的意外不是骨折，是有人倒下。 而現場最該問的第一個問題，不是「他有沒有脫水」，而是「他是什麼時候倒的」。 這一題的答案會把情況分成兩個世界：倒在比賽進行中，和衝過終點之後才倒下。 倒在比賽中：先當最壞的情況處理 如果一個人在跑、在打、在比的過程中突然倒地，而且沒有被撞到，正確的反應是先當成心跳停止：喊人、叫救護車、拿 AED、開始 CPR。 聽起來很誇張，但這是國際上的一致做法。原因很簡單：運動中無外傷倒地的人裡面，有致命原因的比例高得多，而心跳停止每延遲一分鐘，存活率就掉一截。如果最後不是，那很好，你只是虛驚一場；如果是，只有這個做法救得回來。 所以場邊不要先量體溫、不要先餵水、不要先討論他是不是太累。 衝過終點才倒下：多數是良性的 反過來，衝線之後才站不穩、蹲下去、需要人扶著才能走的，絕大多數是良性的。 原因不是他太虛，而是一個很單純的力學問題： 跑步的時候，兩條腿的肌肉每一次收縮，都在把血液往心臟推回去，像一組幫浦。同時因為要散熱，皮膚的血管是擴張的、下肢的阻力是低的。 然後他衝過終點，停下來。 幫浦停了，血管卻還是開著的。 血液大量積在雙腿，回到心臟的量瞬間變少，送到腦部的血也跟著變少——眼前發黑、腿軟、站不住。 天氣熱的時候更容易發生，因為散熱讓皮膚血管開得更大。 這件事其實普遍到接近生理常態：把健康人在運動後扶成直立姿勢十五分鐘，估計有五到八成的人會出現快要昏倒的徵兆。所以衝線後腿軟並不代表這個人身體有問題。 現場可以做的四件事 讓他躺下來，把腳抬高——高過心臟三十公分以上。這是最有效的一步，血自己就會回去。重點在抬腳，不是把整張床頭放低：床頭放低的效果一分鐘後就開始衰減，單純抬腿撐得比較久。 意識清楚、能吞就給水喝——含一點鹽分的運動飲料比純水好。 看時鐘——二三十分鐘內能自己站起來走，就沒事了。 不要急著把他架起來走——剛倒下就被扶直，等於把血又壓回腿裡。 但有三件事一定要先排除 良性是「排除掉危險的以後」才能下的結論。真正會出事的是這三個被當成單純累倒： 運動型中暑——體溫超過四十度，而且人不對勁了（答非所問、亂罵人、叫不醒）。這個要立刻在現場降溫，細節在 中暑那篇。 運動相關低血鈉——比賽中喝了太多水，血鈉被稀釋。特徵是頭痛、想吐、體重反而增加。這種人愈補水愈糟。 低血糖——冷汗、發抖，量一下血糖就知道。 所以現場的順序是：先看意識，再量體溫，能驗就驗血鈉血糖，都乾淨了才安心當良性處理。 運動後昏倒需要打點滴嗎？ 這件事跟直覺相反：衝線後昏倒不是脫水造成的。 有研究在八十公里超馬前後量了三十一位跑者的血壓，賽後有 68% 的人躺著坐起來血壓會掉，但他們大多完全沒有症狀、也沒有倒下。更關鍵的是，血壓掉多少跟他掉了幾公斤、血漿少了多少完全沒有關係。 所以真正的問題不是水不夠，是血液沒有回到該去的地方。躺下抬腿就是在解決這個問題，而點滴解決不了。 當然，如果他吐得無法喝、或已經意識不清，那是另一回事。 預防：最後那幾十公尺不要停 衝線後繼續走——這是老手都會做的事，讓腿的幫浦繼續運轉。賽事端其實可以主動要求完賽者一直走動，不要讓他們立刻坐倒在地上。 放慢呼吸——拿到第一名太興奮、沒拿到太懊惱，加上身體不舒服，很容易換氣過度，讓頭更暈。這不是主因，但會加成。 熱的時候，終點區要有陰涼處和醫療站。 什麼時候要送醫院 倒在比賽進行中（不管後來清醒了沒有） 意識不清楚、答非所問、抽搐、叫不醒 二三十分鐘躺下抬腿之後還是站不起來 一直吐、頭很痛，或者反覆倒下 倒下二三十分鐘就恢復、走得掉的，通常不用追蹤。但如果同一個人反覆發生，或者那一次到底為什麼倒下說不清楚，就值得到門診做完整的評估。 Clinical Pearls EAC = 運動 停止後 無法獨立站立或行走的良性 postural hypotension；意識多保留，是 排除性診斷 終點線後昏倒最常見的原因就是 EAC（馬拉松醫療帳棚約 60% 主訴）；運動「中」的 atraumatic collapse 一律視為 cardiac arrest 機轉是下肢靜脈池化＋sympathoinhibition／histaminergic vasodilation／baroreflex 下調；脫水與高體溫只是加成因子 健康人運動後接受 15 分鐘 head-up tilt，50–80% 會出現 presyncope——這是生理常態，不是病態 必查三項：rectal temperature（排除 EHS，>40°C）、serum Na（排除 EAH，<135）、血糖 治療：Trendelenburg／平躺抬腿；多在 20–30 分鐘內自行恢復，無改善就送 ER 全身降溫、常規 IV 輸液、進階處置在單純 EAC 一般都不需要 縮寫 縮寫 全稱 中文 EAC Exercise-associated collapse 運動相關昏厥倒下 EAH Exercise-associated hyponatremia 運動相關低血鈉 EAMC Exercise-associated muscle cramps 運動相關肌肉痙攣 EHS Exertional heat stroke 運動型熱中暑 ECAST Exertional collapse associated with sickle cell trait 鐮刀型血球特徵相關運動性倒下 SCT Sickle cell trait 鐮刀型血球特徵 AMS Altered mental status 意識狀態改變 SBP Systolic blood pressure 收縮壓 CK Creatine kinase 肌酸激酶 疾病背景 定義 Exercise-associated collapse (EAC)：在 耐力賽結束後（最常見）或運動停止時，運動員出現 light-headedness、dizziness、faintness 或 syncope，無法不依協助站立或行走 Miranda-Comas 2e Ch.6 多數保留意識；少數有短暫意識喪失（屬 heat syncope 範疇） 「Atraumatic collapse during exercise」不算 benign EAC，須先當作 cardiac arrest 處理直到排除 Miranda-Comas 2e Ch.6、Braddom 7e Ch.40 流行病學 12 年回顧顯示 約 60% 的馬拉松醫療接觸主訴為 EAC，是醫療帳棚最常見的主訴 Miranda-Comas 2e Ch.6 賽後姿勢性低血壓 極為普遍，而且多數無症狀 Holtzhausen 1995 80 公里超馬 31 位跑者：賽前 7%、賽後 68% 有 asymptomatic postural hypotension 定義為 supine→erect SBP 下降超過 20 mmHg 且無 syncope 症狀 機轉 運動中：下肢肌肉收縮作為 secondary muscle pump，維持靜脈回流；同時下肢周邊阻力下降 Mitra 2019 Ch.27 運動突然停止：muscle pump 消失、阻力仍低 → 血液 pool 在下肢 → 靜脈回流下降 → preload 與 cardiac output 下降 → cerebral perfusion 下降 → presyncope／syncope 運動後低血壓的機轉分成兩類，這個架構最好用 Christou 2018 Obligatory（一定存在）：sympathoinhibition、histaminergic vasodilation、cardiovagal baroreflex 下調 Situational（只是加成）：dehydration、hyperthermia、gravitational stress 臨床意義：脫水與高體溫是降低倒下門檻的加成因子，不是主要驅動力 Asplund 2011 BJSM Baroreflex 這一項的補充：訓練有素的運動員對 baroreceptor 刺激的反應本就較鈍，因此 更依賴運動後靜脈回流的維持 Mitra 2019 Ch.27 運動後的姿勢不耐受本身是生理常態 Halliwill 2013 健康人運動後接受 15 分鐘 head-up tilt，估計 50–80% 會出現 presyncope 徵候 有效的 counter-maneuver 就是驅動 muscle pump、增加靜脈回流 針對 respiratory pump 與 histamine receptor 的藥物策略 目前只到「有潛力」的程度，不是既定治療 熱環境放大效應：皮膚血流分流以散熱 → 進一步降低有效循環容積 Braddom 7e Ch.40 脫水的證據落點 Holtzhausen 1995：姿勢性血壓變化 與體重減少、血漿容積下降均無關；該批跑者平均脫水 4.6%（範圍 1–7%），仰臥時循環狀態並未明顯受損 Hypocapnia 是第二條腦部路徑 Christou 2018 兩個來源：恢復期 hyperventilation，以及 直立姿勢本身造成的 orthostatic hypocapnia 低 CO2 造成腦血管收縮；Ropper 12e Ch.14 寫的是 faintness 常見、真正 syncope 罕見 運動「中」發生的 syncope 高度指向心臟病因 Christou 2018 分類 依時間軸分（決定處置策略）： ...

先講最反直覺的一句：孩子在大熱天運動時倒下、意識怪怪的，正確順序是先在現場降溫，再送醫院。 不是先叫車、路上再說。國際上的說法很直接——cool first, transport second，先降溫、後送醫。因為決定他會不會留下永久傷害的，不是多快到急診，而是體溫超過 40 度的那段時間有多長。 這篇寫給暑假帶孩子跑跳的家長和教練。 先分清楚：熱得不舒服，和真的中暑 夏天運動不舒服有好幾種，差別很大，但只有一個要立刻急救。 最需要記住的分界線是「意識」： 抽筋——肌肉一陣一陣抽痛，但人是完全清醒的、對答如流。不危險。 熱昏厥——站著站著眼前一黑，躺下抬腳很快就醒。也不算危險。 熱衰竭——臉色發白、冒冷汗、頭痛想吐、全身無力站不起來，但問他話還答得出來。要處理，通常休息補水 30 分鐘會好。 中暑（熱中暑）——人不對勁了。答非所問、講話沒邏輯、亂罵人、抽搐、叫不醒。這個會死人，而且是分秒必爭。 所以現場只要問自己一句話：這個孩子的腦袋還正常嗎？ 不正常，就當中暑處理，不要再猶豫。 為什麼耳溫槍、額溫槍完全不能用 這件事很多人不知道：在運動場邊，耳溫、額溫、口溫、腋溫全部測不準，而且是「假性偏低」——明明很危險，機器卻給你一個正常的數字。 有研究在熱帶氣候讓選手跑 14 英里，賽後量到的直腸溫平均是 39.7 度，同一批人的口溫卻只有 37 度，完全正常。 如果那天你拿額溫槍量到 37，就會放心讓他繼續休息——而他其實正在中暑。 現場真正可靠的只有肛溫（直腸溫）。這在球場邊當然不是每個人都做得到，所以退一步的實務原則是： 量不到體溫，就用「意識」判斷。 意識不對又剛運動完，直接當中暑處理，不要等體溫數字。 現場要做的事：泡下去 發現孩子意識不對、剛剛在大太陽下運動： 叫救護車（叫人去打，你不要離開） 脫掉裝備和衣服——護具、頭盔、球衣，能脫多少脫多少 整個人泡進冷水裡——這是效果最好的方法，沒有之一 泡到人清醒、體溫下來就起來，不要一直泡 第 3 點最常卡住，因為大家會想「哪來的冰水」。所以有兩件事要知道： 水溫沒有你想的那麼講究。 國際急救的系統性回顧比較過冰水、很冷的水、一般冷水，發現降溫速度沒有明顯差別。所以不要為了找冰塊而耽誤時間，先泡下去比較重要。 沒有水池，就用大水管持續沖、用濕床單包起來加冰塊。只把冰袋放在脖子腋下、或只泡手腳，降溫效果都不夠，不能當主力。 順帶一提：退燒藥沒有用。中暑不是發燒，體溫調節系統已經整個壞掉，普拿疼和消炎止痛藥不但無效，還多一層肝腎負擔。 只是熱衰竭的話怎麼辦 意識清楚、只是虛弱想吐：移到陰涼處、躺平抬腳、慢慢喝水，含一點鹽分的運動飲料比純水好。 然後看時鐘： 30 分鐘內沒有明顯好轉，就升級當中暑處理，送醫。 補水：別等孩子喊渴 有件事研究看得很清楚——就算把水放在旁邊讓孩子自由喝，他們還是會喝不夠，運動後平均掉 0.5% 到 1% 的體重。而且把飲料調成他們喜歡的口味也沒用，好幾個研究試過，都沒有穩定改善。 所以對這個年紀，補水要用「排程」，不要靠他自己想喝。時間到就叫他喝，不是等他說渴。 一個在家就能做的量化方法： 運動前後各量一次體重 體重掉超過 2%，就是補太少了（30 公斤的孩子，掉 0.6 公斤就到線） 早上第一泡尿的顏色也可以看，深色就是水不夠 熱適應：這是可以練的，但也會退 身體對熱是會適應的——排汗變早變多、心跳變慢、同樣的天氣感覺沒那麼難受。這個適應大約需要一到兩週的漸進暴露，前四到七天就會完成大部分。 ...

先講結論：孩子膝蓋下方那顆骨頭凸起、按下去會痛，這不是生長痛。 它有名字，叫 Osgood-Schlatter，中文是脛骨粗隆骨突炎。 而且它跟很多人聽過的說法不太一樣——它不會「長大就完全沒事」。這篇寫給家裡有 10 到 15 歲、又剛好在打球跑跳的家長。 怎麼分辨是不是生長痛 生長痛通常是兩腳、傍晚或半夜痛、按不到明確的痛點，隔天起來就跟沒事一樣。 Osgood-Schlatter 完全相反： 痛點很明確，就在膝蓋骨下面約兩三公分那顆凸起的骨頭上，一按就跳起來 運動時痛、休息就緩解。跑、跳、上下樓、跪著特別明顯 那顆骨頭會愈來愈凸，摸起來比另一腳大 常常只有一腳，或兩腳一輕一重 有一個在家就能做的小測試：讓孩子坐著，你用手擋住他的小腿，請他用力把腿踢直。如果這個「用力伸直」的動作會誘發那個點的痛，就很像。 另外一件常被搞混的事：膝蓋前面痛，痛在哪個高度就是不同的病。同一條韌帶由上到下三個位置，對應三個不同的診斷。 為什麼會發生 青春期抽高的時候，骨頭長得比肌肉快。大腿前側的肌肉相對變得太緊，而它的力量最後全部集中在膝蓋骨下方那個「還沒長硬」的生長點上。 每一次跳躍和落地，這條力量就拉一次。拉太多次，那個生長點就發炎、腫脹、被拉大——凸起就是這樣來的。 所以它幾乎只發生在特定年紀：男生 12 到 15 歲、女生 8 到 13 歲（女生早兩年，因為發育早）。生長板一旦閉合就不會再新發生。 有運動習慣的孩子大約每 5 到 10 個人就有 1 個，比不運動的孩子高很多。 需要照 X 光嗎 多數不需要。 這是一個靠「摸」就能診斷的病：位置對、壓痛、用力伸直會痛，就夠了。 會安排 X 光的情況有這幾種：只有單邊而且很不典型、晚上會痛醒、發燒或體重減輕、腫脹的程度比預期明顯、或是懷疑有別的問題要排除。 還有一種情況門檻要更低：如果孩子是被別的醫師轉診到專科來的。同樣是膝蓋痛，在一般門診和在轉診中心，背後的機率分布不一樣，該排除的東西也就更該主動排除。 為什麼要在意？兒童骨腫瘤雖然罕見，但好發位置就在膝蓋周圍、好發年齡的高峰是 14 歲，跟這個病的位置和年紀幾乎完全重疊。統計上有三成的骨肉瘤一開始被當成肌腱發炎，平均拖了兩個多月才確診。而且只有兩成的孩子會有「晚上痛醒」這個症狀，所以不能因為晚上不痛就放心。 這也是超音波幫不上忙的地方：超音波看不進骨頭裡面。它能看肌腱、看滑囊、看軟骨，但骨髓裡的病灶被骨頭表面擋住，掃不到。所以「超音波看起來乾淨」不等於排除了。真正要排除腫瘤或感染，還是要靠 X 光。 要提醒一件事：X 光上看到那塊骨頭「碎碎的」不一定是生病，有些孩子天生發育就長那樣。所以不能只看片子下診斷，一定要對得上症狀。超音波也有同樣的問題，而且更難察覺——有研究追蹤一群網球選手，8 個人的超音波看起來像典型的 Osgood-Schlatter，其中 7 個根本不痛。 最常被問的：要不要完全停止運動 不用，而且不建議。 這件事在醫界其實有共識——調查裡有將近八成的醫師反對讓孩子完全休息。正確做法是「相對休息」： 在不太痛的範圍內繼續動，痛就減量，不痛就慢慢加回來 先避開最傷的動作：深蹲、跪姿、座墊太低的腳踏車 真的很痛的時候，短期（大約 4 到 8 週）減少激烈項目，但不是躺著不動 完全不動有兩個壞處：肌肉會萎縮，回去運動的時候更容易再痛；而且孩子會失去運動習慣跟同儕，這件事的代價比膝蓋痛還大。 ...

先講最重要的一句話：肌少症不是「老了本來就會這樣」，它是一個可以被檢查出來、也真的會被運動和飲食改善的疾病。 這篇寫給兩種人：家裡長輩最近走路變慢、開罐頭開不開的你；還有已經過五十歲、開始覺得體力跟以前不太一樣的你。第二種其實更重要，因為 2025 年最新的亞洲共識，把要開始注意的年齡往前拉到了五十歲。 肌少症是什麼 字面上就是「肌肉變少」。但真正定義它的不只是量，還有力氣。 人的肌肉量大概三十歲到頂，五十歲之後每年掉百分之一到二；力氣掉得更快，而且七十歲之後兩個都會加速。這個過程本來是自然的，問題在於掉到某個程度之後，會開始影響生活：提不動東西、從椅子上站不起來、走路變慢、容易跌倒。 有一件事很多人不知道：老化流失的是「快肌」，也就是負責瞬間發力的那種肌肉。所以最早出現的警訊往往不是「舉不動重物」，而是「反應變慢」，例如快跌倒的時候身體來不及撐住。 三個在家就能做的自我檢查 小腿圍：用皮尺量小腿最粗的地方，男生小於 34 公分、女生小於 33 公分要注意 手指環測試：兩手的大拇指和食指圍成一個圈，套住小腿最粗處。圍不起來是好事；如果輕鬆圍住還有空隙，肌肉量可能偏低 五次起立坐下：雙手抱胸，從椅子上站起來再坐下，重複五次。六十五歲以上超過 12 秒偏慢 為什麼一躺下就掉得特別快 這是我在醫院最常看到的狀況：一位原本自己走路來看病的長輩，因為肺炎住院一個禮拜，出院之後就要人扶了。 原因是臥床的時候，肌肉流失的速度是平常的好幾十倍。而且力氣掉得比肌肉量還快：肌肉量大概每天掉半個百分點，但力氣可以每天掉一到一點五個百分點，一個禮拜就少掉一成。 更麻煩的是，老人家對臥床特別敏感。有研究讓年輕人和老人同樣躺五天，年輕人的下肢肌肉量幾乎沒變，老人卻掉了百分之四。 所以住院的時候，只要醫療狀況允許，能坐就不要躺、能站就不要坐、能走就不要站。這不是客套話，是真的會決定出院後能不能自己生活。 怎麼確定有沒有 正式的診斷需要兩件事：肌肉量低，加上力氣低。 力氣用握力機測，六十五歲以上男生小於 28 公斤、女生小於 18 公斤算低 肌肉量要用 DXA（跟測骨質密度同一台機器）或 InBody 那類體組成分析儀測 2025 年的新版共識有兩個對一般人很有感的改變： 新版最大的兩個轉變 走路快慢不再是診斷標準，改成用來追蹤治療有沒有效。因為走得慢的原因太多了，關節痛、頭暈、怕跌倒都會慢 只要握力低，就可以先開始運動和補蛋白質，不用等排到儀器檢查。這一類叫「可能有肌少症」，介入不用等 還有一個「取消」也值得知道：以前分成一般和嚴重兩級，新版把嚴重這一級拿掉了。理由很實際，反正處理方式一樣，分級沒有改變任何決定。 真正有效的只有兩件事 先講結論：到今天為止，全世界沒有任何一種藥被核准用來治療肌少症。市面上那些標榜增肌的保健食品，最多只是輔助。 真正有證據的是兩件事，而且要一起做： 第一是阻力運動。 不是散步，是要有負荷的那種：深蹲、彈力帶、啞鈴、或是健身房的器材都可以。 一週兩次就有效，兩次之間至少隔一天讓肌肉修復 每次做兩到三組，每組六到十二下 重量要選「做完最後兩下會有點吃力」的程度，太輕沒有用 至少要做滿三個月才看得到成果，這點請先有心理準備 如果長輩本來就很少動，或是有心臟、關節的問題，先找復健科或物理治療師開一份運動處方比較安全。 第二是蛋白質要吃夠。 這件事被嚴重低估了。 六十五歲以上，每公斤體重每天要 1.2 到 1.6 公克。一位 60 公斤的長輩，一天大約要 72 到 96 公克蛋白質 三餐平均分配比集中在晚餐好，每餐大約 25 到 30 公克 換算成食物：一份大約手掌大的肉或魚、一顆蛋、一杯牛奶，各約 20 公克左右 那些保健食品呢？乳清蛋白和大豆蛋白算好吸收的選擇；BCAA 和 HMB 有一些正面的研究但還不夠一致；維他命 D 的證據反而是持平的，多篇研究看下來對肌肉量和握力都沒有明顯幫助（缺乏維他命 D 該補是另一回事）。 ...

先講最重要的一句話：如果長輩的肩膀反覆積水，每次都抽得出一大罐，那多半不是「單純退化」，而是另一種病。 這篇寫給家中長輩肩膀反覆積水、已經抽過好幾次，卻總是很快又腫起來的你。 這是什麼病 肩膀裡面有一組叫「旋轉肌袖」的肌腱，負責把手臂穩穩地掛在肩窩上。年紀大了之後，這組肌腱可能整片破掉。破掉之後，肱骨頭會往上跑，骨頭跟骨頭直接磨，磨下來的細小鈣鹽結晶掉進關節腔裡，又會刺激關節內膜發炎、繼續破壞。 這種狀況有個名字，叫 Milwaukee shoulder，也有人叫它「旋轉肌袖破裂關節病變」。 三個典型的樣子 老年女性居多，六成的人是兩邊肩膀都有 抽出來的關節液量很大，而且常常帶血色 X 光看起來跟一般退化性關節炎不一樣：骨刺很少，但破壞很嚴重 為什麼抽完又會積回來 這是很多家屬最挫折的地方：明明上禮拜才抽掉，這禮拜又腫了。 原因是，積液不是這個病的「原因」，而是「結果」。底下的肌腱破裂和骨頭磨損還在，關節就會一直產生液體。所以抽水的目的是讓長輩舒服、讓手能動，不是把水弄乾就會好。 理解這一點，心情會好很多，也比較不會覺得「是不是醫師沒治好」。 抽水的時候可以順便做什麼 如果醫師建議抽液，抽出來的那罐液體其實很有用，可以拿去化驗： 看有沒有細菌感染：這是最重要的一項。感染跟這個病看起來很像，但處理方式完全不同 看是什麼結晶：不同的結晶代表不同的病（痛風、假性痛風、還是這一種） 看細胞數：分辨是「發炎性」還是「非發炎性」 腎不好的長輩，可以打類固醇嗎 這是我很常被問到的問題。簡短的答案是：可以打，而且不需要因為腎功能不好而減量。 不過有兩件事要跟醫師確認： 打針前後要注意的 打之前一定要先排除感染。這是唯一真正不能打的情況 有糖尿病的長輩，打完一週內血糖會升高，可能要跟內科醫師講一聲，暫時調整藥物 至於「類固醇會不會傷腎」，類固醇主要是靠肝臟代謝的，不會直接傷害腎臟。要留意的是它會讓身體留住水分和鹽分，對腎功能不好的長輩來說比較容易水腫、血壓上升，所以打完要注意腳有沒有腫、血壓有沒有變高。 反過來說，正因為腎不好的人不太適合長期吃止痛藥，關節注射反而變成一個相對安全的選項。 什麼時候要考慮開刀 如果保守治療都做過了，肩膀還是很痛、手也抬不起來、影響到日常生活，可以請骨科評估「逆置式人工肩關節置換」。這是專門為了旋轉肌袖已經破掉的肩膀設計的手術。 — 延伸閱讀：跨教科書自動筆記生產流程（這篇筆記是怎麼做出來的） 下面是我 vault 裡這則筆記的原樣，只拿掉了內部連結與有版權的教科書圖。查證流程與工具說明放在最後。 Clinical Pearls 老年女性 + 反覆大量血色肩關節積液 + 影像上骨刺很少 → 想 Milwaukee shoulder，不是原發性 GH OA（Kelley Ch.102） 核心三要素：massive rotator cuff tear + 關節內 BCP crystals + GH 關節快速破壞（ElMiedany Ch.7） 關節液是 non-inflammatory（單核球數目低）但常帶血；BCP 不折光，偏光顯微鏡看不到，要用 alizarin red S 染色（Kelley Ch.56） 60% 雙側、50% 同時侵犯膝關節（Kelley Ch.105） 治療主力＝反覆抽吸 + 局部類固醇注射；但 打之前一定要先排除感染（Martinoli Ch.6、Kelley Ch.102） Background 定義 Milwaukee shoulder syndrome（MSS）＝ massive rotator cuff tear 合併關節內 BCP 結晶沉積、造成 GH 關節快速破壞的關節病變（ElMiedany Ch.7） 同義詞：cuff tear arthropathy、apatite-associated destructive arthritis、hemorrhagic shoulder、rapid destructive arthritis of the shoulder（Martinoli Ch.6、Kelley Ch.102） 命名史 1873 年 Adams 描述此病理變化（Kelley Ch.49） McCarty 命名為「Milwaukee shoulder」（Kelley Ch.49、McCarty 1989） 流行病學 罕見的 GH 關節破壞性關節病變（Kelley Ch.105） 好發 老年、以女性為主（Kelley Ch.102、Martinoli Ch.6） 60% 為雙側；50% 同時侵犯膝關節（Kelley Ch.105） 可雙側但 慣用手側通常較嚴重（Kelley Ch.102） 肩關節是 症狀性 BCP 結晶沉積最常侵犯的關節區域，與肩部特殊的結構功能有關（Kelley Ch.102） 膝、髖也可出現類似 MSS 的病變，可與肩部病變出現在同一人身上（Kelley Ch.102） 與原發性 OA 不同，BCP 相關膝關節破壞性病變 常侵犯 lateral tibiofemoral compartment（Kelley Ch.102） 機轉 主流模型：rotator cuff tear 造成的力學不穩定是驅動力（Kelley Ch.102） 骨碎片釋出 BCP 結晶進入關節腔 續發滑膜炎（secondary synovitis）與結締組織破壞 關節液生化異常 含 microspheroids，內有 hydroxyapatite 結晶、active collagenase、neutral protease（Garancis 1981） 5-nucleotidase 活性上升（Kelley Ch.49、Wortmann 1991） 無機焦磷酸（PPi）與 nucleotide pyrophosphohydrolase 活性上升（Kelley Ch.49、Kelley Ch.102） 誘發／共病因子（臨床上要主動找）（Kelley Ch.49、Kelley Ch.102） 併存 CPPD crystal deposition 直接外傷、慢性關節過度使用 慢性腎衰竭（尤其透析者） 去神經（denervation）／神經病變因素 力學異常 老化本身即是關節軟骨 BCP 結晶沉積的因素（Kelley Ch.102） 慢性腎病族群特別注意 ...

備考復健科專科考試的這段日子，我用工程師的方式幫自己解決了一個老問題：考古題到底要怎麼練，才不會練完就忘？最後做出了一個小工具，叫「題庫領航」，想說整理一下、也開放出來分享給有需要的人。 🔗 線上 Demo（內建示範帳號，開啟就能玩）：https://exam-demo.drpwchen.com 🔗 原始碼：https://github.com/drpwchen/exam-practice 為什麼想自己做一個？ 準備筆試時，最有效的方式之一就是反覆練歷屆考題，並針對「會錯的」加強複習。道理大家都懂，但實際做起來有兩個痛點。 注意 第一，單純看著題目考自己很容易疲倦，而且你會不自覺一直練「已經會的」，真正的弱點反而被跳過。 第二，「什麼時候該複習哪一題」這件事，靠人腦排程根本排不來。今天練的這題，三天後還記得嗎？一週後呢？沒有人知道，於是只能全部重練，效率很差。 我想起在背英文單字時用過的記憶演算法，心想：考古題不也是一種「要記住的卡片」嗎？於是就動手了。 它能做什麼？ 把 PDF 考題變成可練習的題庫： 歷屆考題多半是 PDF，我寫了一條匯入管線，自動把題目、選項、答案切出來，圖片題（X 光、超音波、量表）也會一起抽出來。詳解直接以「該頁截圖」呈現，避免文字辨識誤植選項或答案。 用 FSRS 安排每一題的複習時間： FSRS 全名是 Free Spaced Repetition Scheduler，是一套間隔重複演算法。它會根據你每次作答的「對錯、信心、花了多久」，推估你對這一題的記憶曲線，然後在你「快要忘記、但還救得回來」的甜蜜點，把它再丟回來給你練。 和科內夥伴一起練： 你看得到同儕的進度，也看得到「大家最常錯的題」。一個人讀書很孤單，知道大家都卡在同一題，反而有種莫名的安心感 😅。 目標進度設定： 在 Dashboard 可以看到目前自己刷題進度、正確率，並且搭配目標設定功能，確立自己在幾天內需要完成多少題。 預測你考試當天大概會考幾分： 這是我自己最喜歡的功能。系統會用你各科的正確率、乘上該科在真實考試的配分權重、再乘上 FSRS 推估你「到考試那天」還記得多少，算出一個落點分數，還附上信賴區間，以及「持續複習」和「都不複習」兩種情境的對比。看著預測分數隨著複習慢慢往上爬，是很實在的回饋。 畫面一覽 📱 🏠 首頁 📄 PDF 考題原始畫面 ⚙️ 練習設定 ✍️ 答題畫面 👥 大家的錯題本 📌 個人錯題本（依失敗型態分類） 📊 Dashboard 總覽 🎯 落點分數預測 一些設計上的小巧思 做著做著，發現有些細節還滿有意思的： 錯題不是一視同仁。 我把答錯的題分成四種型態：死穴（反覆錯）、易忘（記憶留存率掉太快）、盲區（明明很有把握卻答錯，也就是過度自信）、新錯（最近一次才錯）。你可以只挑某一種弱點來補，對症下藥。 出題用三個池子混。 到期該複習的題 70%、沒看過的新題 20%、自己加星的題 10%，兼顧鞏固舊的跟攝取新的。 選項每次重新洗牌。 避免你背的是「答案在第三個」而不是真的會。 開放非商業使用，商業使用請另外聯絡 我把它整理成原始碼公開的版本，順手清掉了院內的真實資料，換成合成的示範資料，任何人 clone 下來就能看到完整功能。也歡迎其他專科的朋友 fork 過去，改成你自己科別的版本，引擎和排程都不用動，換掉題庫和分類就好。 ...

去年十二月，我去上了 Michael Shacklock 親自來台教的 Neurodynamic Solutions（NDS）Level 1 與 Level 2。Shacklock 是 clinical neurodynamics 這套系統的創立者，能由他本人帶著一步步示範，是很難得的機會。兩階上完，我做了厚厚一百多頁的筆記，也徹底改變了我看「神經痛」的方式。 老實說，目前看過的課程，很少真正針對神經去處理，這也是我會特地去上 NDS 的原因之一。 簡單說，neurodynamics 在處理的，是 movement-related nerve pain，也就是跟動作有關的神經疼痛。它的前提很直覺：神經不是固定不動的電線，它會隨著我們的關節活動而滑動、被拉長、被周邊組織壓迫。當這些力學與血流的互動出了問題，就會發炎、變敏感、開始痛。 一、原來我平常的神經檢查，做得不夠標準 第一個衝擊，是發現自己過去做的神經張力測試（像 SLR、upper limb neurodynamic test）其實都不夠嚴謹。 這套系統很強調 position, position, position，每個關節要用固定、符合人體工學的姿勢一個一個慢慢加上去，做完一個就鎖住不再動，才能真正感覺到神經張力的變化，也才有再現性。還有像「先做健側、一次只動一個關節、做到剛出現症狀（P1）或剛出現阻力（R1）就停」這些細節。標準化之後，我才有辦法可靠地判斷：這到底是肌肉骨骼的問題，還是神經的問題。 二、從「神經實際怎麼動」出發，去設計檢查與治療 這堂課最讓我著迷的，是它不從抽象的診斷出發，而是回到解剖，看神經在每個動作下實際上是怎麼移動的。 舉幾個顛覆我認知的點：神經會往「正在被施力的關節」靠近（convergence），所以同樣是 slider 手法，如果你動錯關節，神經其實根本沒在相對滑動；我們以為的「cervical slider」（脖子和手一起動），因為椎間孔與神經一起動，其實對神經來說根本沒有產生相對運動。又比如把脊髓動作納入考量，發現把對側神經拉緊，對於患側神經根其實會放鬆。這些都是從力學一路推導出來的，而不是背口訣。 再把介面（神經周邊的肌肉、韌帶、骨頭）分成 open / close、把神經本身的問題分成 tension / sliding / pathophysiology，再用一個 2×2 的 box 去想「到底是神經本身有病，還是介面壓迫造成」，整個臨床推理一下子變得有條理很多。 三、不管打不打針，我能教給病人的衛教與居家運動變多了 身為復健科醫師，我們常常想到的是要不要打針、做哪種儀器。但這堂課提醒我，神經問題有非常豐富的徒手與居家運動可以教。打針後也可以試著教病人一些運動，或許能效果更好？ 實證 另外老師也舉研究證明，居家運動只要動作品質和劑量跟徒手治療一樣，效果就是一樣的，甚至做得夠多還更好。課堂上印象最深的，是一個針對急性椎間盤突出 (HIVD) 病人的 pilot RCT：光是反覆做 static opener（如下圖打開椎間孔、讓神經減壓充血的動作），做十六天，鴉片類止痛藥的用量就減少了一半，疼痛分數也大幅下降。這代表很多病人其實不必急著打針或手術，就能給他一套自己在家做、而且有實證的功課。 Ref: Shacklock M, Rade M, Poznic S, Marčinko A, Fredericson M, Kröger H, Kankaanpää M, Airaksinen O. Treatment of Sciatica and Lumbar Radiculopathy with an Intervertebral Foramen Opening Protocol: Pilot Study in a Hospital Emergency and In-patient Setting. Physiother Theory Pract. 2023 Jun;39(6):1178-1188. doi: 10.1080/09593985.2022.2037797 ...

當住院醫師到現在，每次想找進修課程都是同個痛點：超音波、全衡、足踝、神經、兒復⋯⋯課程散在十幾個學會跟機構的網站，沒幾天就要刷一次網站，又不確定自己到底看過沒。 後來我把這些課程頁放到家裡的 Home Assistant 做爬蟲，有新課就自動通知我，終於輕鬆很多。不過想到再過不久就要離開住院醫師階段，這套擺在家裡的小工具就沒辦法繼續提醒學弟妹們。想說反正有 Claude，乾脆請他把這 17 個復健相關學會／機構的課程跟公告全部爬下來，彙整成一個地方，每 3 小時自動更新一次，放上網路給大家用。 於是就有了這個網站： 👉 https://courses.drpwchen.com 網站內容： 📅 最新課程：一頁看完，可以按活動日期排序、排除過期、依分類跟來源篩選 🗓️ 活動行事曆：這個月有哪些課一目了然 📣 最新公告：各學會的最新公告也一起收 🔔 訂閱通知：想被通知的話可以訂閱 RSS 或 ntfy，有新課程自動推播，不用再自己巡網站 幾點說明： 資料自動彙整自各學會／機構的公開公告頁，僅顯示標題與連結並導回原站，屬非官方彙整，實際資訊請以原公告為準 不用登入，點擊活動就能直接打開原始公告頁面 純粹是做給自己用的工具，順手開放出來，希望也幫助到同科的大家～ 如果你發現少了哪個學會、哪個機構，或想到什麼功能，歡迎跟我說，我再加進去！🙌 如果這個工具有幫你省下時間，也歡迎請我喝杯珍奶，讓伺服器繼續轉下去 🧡 🧋請我喝飲料 — 📍 你在這條路徑上的位置 1. 從零開始 2. 怎麼跟 agent 講話 3. 長出自動化流程 4. 挑工具：AI 工具箱 5. 單一工具怎麼用你在這裡 想一眼看完 AI 工作流的文章怎麼串起來 → 📊 AI 內容地圖