肩膀脫臼（肩關節不穩定）：第一次脫臼之後，年輕人和長輩要注意的不一樣

下面是我 vault 裡這則筆記的原樣，只拿掉了內部連結與有版權的教科書圖。查證流程與工具說明放在最後。

Glenohumeral instability 盂肱關節不穩定

Clinical Pearls

• 不穩定是 spectrum：subluxation（半脫位、自行復位）→ dislocation（完全脫位、多需徒手復位）；依 方向 / 頻率 / 病因 / 程度 分類 Frontera 4e Ch.14
• 前向 anterior 佔 95-97%；典型機轉 abduction + external rotation 外力，伴 Bankart（前下盂唇/glenoid）+ Hill-Sachs（後外側 humeral head 壓迫缺損） Kahn Ch.13, Mitra Ch.30
• 初次脫位年齡是 recurrence 最強預測因子：<20 歲 70-95%、20-30 歲 60-80%、>40 歲 15-20% DeLee 5e Ch.40；高齡初次脫位反而要先想 rotator cuff tear、greater tuberosity fracture、axillary nerve 損傷 Robinson 2012
• 年輕外傷性初次脫位：早期 arthroscopic Bankart repair 使再脫位 odds 降約 94%（OR 0.06），但 WOSI 差異未達統計顯著；個別 RCT 樣本小、fragility index 中位數僅 2 Abdel Khalik 2025
• 手術術式依 骨缺損 決定：傳統 glenoid bone loss 20-27% 為 critical；13.5% 起功能分數即變差（但再脫位率要到最高四分位才顯著上升）→ Latarjet / remplissage Shaha 2015, DeLee 5e Ch.40

縮寫

疾病背景

定義

• Shoulder instability = 肱骨頭相對於 glenoid 的 症狀性異常移位，為一光譜 Frontera 4e Ch.14
  • Subluxation 半脫位：肱骨頭部分滑出 glenoid fossa、可自行復位
  • Dislocation 脫位：肱骨頭完全脫離 glenoid、常需徒手復位
  • Microinstability：capsular laxity 造成、多為多向、常合併 rotator cuff internal impingementBraddom 6e Ch.35
• 須與 laxity（無症狀的鬆弛） 區分：instability 是病人的主觀症狀，不是理學發現 DeLee 5e Ch.40, Buckup Ch.2

流行病學

• 一般人口 instability incidence 約 1.7%；好發 年輕、女性、運動員，亦可見於久坐族群 Frontera 4e Ch.14
• GHJ 是 最常脫位的大關節；anterior 佔初次肩帶脫位 80-95% Magee Pathology 2e Ch.6
• 方向分布 Kahn Ch.13, Maitin Ch.29
  • anterior 95-97%；posterior 2-4%
  • inferior（luxatio erecta）0.5-1%
• 病灶共病率
  • Hill-Sachs lesion 見於 35-40% 前向脫位 Kahn Ch.13；另一估計單次脫位即有 70-90% DeLee 5e Ch.40
  • 反覆性前向不穩定者 Hill-Sachs 接近 100% Provencher 2012
  • Bony Bankart 約 5% 前向脫位 Kahn Ch.13
  • 單次脫位後平均 glenoid bone loss 僅約 6.5%（Dickens 研究，轉引）Abdel Khalik 2025

機轉

穩定機制（為何易脫位）

• GHJ 高活動度、低骨性穩定，靠靜態 + 動態 restraint 維持Frontera 4e Ch.14
  • 靜態：glenohumeral ligaments、joint capsule、glenoid labrum（極端角度時主導）Frontera 4e Ch.14
  • 動態：rotator cuff + scapular stabilizers，藉 concavity compression 在中段活動範圍將 humeral head 壓進 glenoid Braddom 6e Ch.35
• subscapularis 對 前向與後向 穩定皆特別重要 Braddom 6e Ch.35

損傷機轉

• Anterior：跌倒時手臂外展外旋撐地，或外展外旋手臂後方受撞 Frontera 4e Ch.14
  • anterior band of IGHL 與前下 labrum 受損 Magee Pathology 2e Ch.6
• Posterior：屈曲、內收、內旋姿勢受後向外力 Frontera 4e Ch.14
  • 典型見於 癲癇、電擊（強直收縮） Kahn Ch.13
• Inferior（luxatio erecta）：跌倒時手臂處於外展外旋位 Maitin Ch.29
• Atraumatic / multidirectional instability（MDI，多向性不穩定）：鬆弛 patulous capsule 為主要病變，常雙側 Frontera 4e Ch.14
• 神經疾病（中風、brachial plexus injury、肌病）造成肩帶無力 → 續發不穩定 Frontera 4e Ch.14

病灶解剖

• Bankart lesion：前下 labrum 自 glenoid 撕脫（soft）；含 glenoid 緣骨折者為 bony Bankart（osseous） Kahn Ch.13
  • Perthes：nondisplaced Bankart，capsulolabral complex 撕脫但 medial scapular periosteum 完整 DeLee 5e Ch.40
  • Anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion（前盂唇韌帶骨膜套狀撕脫）：labrum 撕脫且 periosteum 被剝離後 內移癒合，可視為 medialized Bankart DeLee 5e Ch.40
• Hill-Sachs lesion：肱骨頭 後外側 的壓迫嵌入性缺損（撞擊前下 glenoid 緣造成）Mitra Ch.30
• HAGL：glenohumeral ligament 自 肱骨端 撕脫（非 glenoid 端），發生率 1-9%，需與 Bankart 區分以選對術式 DeLee 5e Ch.40
• 後向對應病灶：reverse Bankart（後 labrum/glenoid）+ reverse Hill-Sachs（anteromedial humeral head 壓迫缺損，又稱 McLaughlin lesion）Mitra Ch.30

併發症

• Recurrence（最常見併發症）Magee Pathology 2e Ch.6
• 合併傷的整體盛行率（3633 例前向脫位前瞻世代，平均 47.6 歲）Robinson 2012
  • 神經缺損 13.5%；rotator cuff tear 或 GT fracture 33.4%
  • ≥60 歲女性、低能量跌倒 最易合併 cuff tear 或 GT fracture
    • 解讀（非原文）：低能量跌倒是「年長、組織退化」族群的標記，退化的 cuff 與骨質疏鬆的大結節在小外力就會壞；年輕人多是運動中的高能量脫位，受傷落在盂唇、韌帶。不是高能量比較不會撕裂，摘要也沒有拆開能量與年齡各自的效果
  • 有 cuff tear 或 GT fracture 者神經缺損風險 RR 1.9 → 兩者要互相查
• 教科書對高齡族群的數字差異很大（研究定義與族群不同，並陳不取平均）
  • 中老年初次脫位後 rotator cuff rupture 40-90% Bahr IOC Ch.7
  • 另一估計：老年脫位合併傷 40%，GT fracture 約 15%、cuff tear 約 10%、神經約 5% DeLee 5e Ch.40
• 神經損傷：axillary nerve 最常見；外傷前脫位 5-60%，高齡較多 Bahr IOC Ch.7
  • SR（13 篇、17,087 人）：發生率 0.4-65.5%；復位時間長短與神經損傷發生率無顯著相關 Lorente 2023
  • 運動與感覺恢復常不完全，感覺更差 Lorente 2023
  • 多於 3-12 個月自行恢復；4 個月未恢復 → 轉神經移植評估 Bahr IOC Ch.7
• Unhappy triad：脫位＋rotator cuff tear＋周邊神經（多為 axillary nerve）損傷 Trescot Ch.31
  • 前向脫位 19-55% 合併 axillary nerve 損傷；>40 歲或 >12 小時才復位 風險更高 Trescot Ch.31
  • 但「延遲復位會增加神經損傷」這點，上面那篇 SR 的結論相反：復位時間與神經損傷發生率無顯著相關 Lorente 2023；年齡 >40 歲這項兩者一致
• 老年脫位後的 cuff 無力常被誤認成 axillary nerve palsy DeLee 5e Ch.40
  • 疑似 axillary palsy 先做超音波或 MRI 排除 cuff tear；無 cuff tear 才做電學檢查，此時預後很好 DeLee 5e Ch.40
  • Axillary nerve 來自 posterior cord、C5–C6；EMG 於受傷後 3-6 週 做、12 週 追蹤再支配 Mitra Ch.30
  • 只測 C7–T1 正常不排除 axillary nerve；要測 deltoid patch 感覺與 deltoid 收縮 Mitra Ch.30
• Greater tuberosity fracture：前向脫位 5-13%，年紀越大越多；復位後位移 ≥5 mm 要手術評估 Bahr IOC Ch.7
  • 合併 GT fracture 者再脫位率反而較低：保守治療後再脫位 odds 降 3.8 倍 DeLee 5e Ch.40
  • 25 年世代中 GT fracture 24 肩只有 2 肩再脫位 Hovelius 2008
• 較少見：musculocutaneous / median nerve、brachial plexus 損傷 Magee Pathology 2e Ch.6
• 反覆脫位長期 → glenohumeral osteoarthritis Bahr IOC Ch.7

預後

• 初次脫位年齡是 recurrence 最強預測因子 DeLee 5e Ch.40
  • 彙整：<20 歲 70-95%、20-30 歲 60-80%、>40 歲 15-20% DeLee 5e Ch.40
  • Hovelius 25 年前瞻：<20 歲 72%、23-29 歲 56%、30-40 歲 27%（教科書轉述）DeLee 5e Ch.40
  • 60 歲以上仍有 22% 再脫位，不會降到可忽略 DeLee 5e Ch.40
  • 兒童 ≤18 歲 recurrence 73%；physis 已閉合者 94% vs 未閉合 61% DeLee 5e Ch.40
• 青少年運動員：再脫位率可達 72.3%（5.3 年內） Frontera 4e Ch.14（引 Zaremski 2017）
  • 原始 meta-analysis：保守組再脫位 odds 為初次手術組的 13.4 倍；<14 歲再脫位率仍有 44% Zaremski 2017
  • 保守組 RTP 41.3% vs 初次手術組 95.3% Zaremski 2017
• 長期自然病程沒有那麼悲觀：12-25 歲保守治療者 25 年後 約一半未再脫位或已自行穩定 Hovelius 2008
  • 同研究：脫位後是否固定 不改變預後 Hovelius 2008
• 其他 recurrence risk factor：男性、初次脫位年齡輕、joint hypermobility、contact／overhead 運動、顯著骨缺損 Mitra Ch.30, Magee Pathology 2e Ch.6
• 手術 vs 保守（初次外傷前脫位 RCT，15-39 歲，n=76，open repair）
  • 2 年再脫位：手術 3% vs 保守 54% Jakobsen 2007
  • 10 年：手術組 72% 在 Oxford 肩不穩定評分（Oxford Shoulder Instability Score）達 good/excellent；保守組 74% 結果不滿意 Jakobsen 2007
  • 教科書轉述 10 年再脫位 9% vs 62% Kahn Ch.13；原文摘要僅能推算保守組（2 年 21 例，8 年內再加 3 例，24/39 ≈ 62%）

臨床評估

診斷標準

• 臨床診斷 為主：病史（脫位/半脫位事件、誘發姿勢）+ 理學（apprehension/relocation 陽性、translation 增加）Frontera 4e Ch.14
• 影像用於 確認方向、排除骨折、量化骨缺損與軟組織病灶（見 「評估工具」），非診斷必要但決定處置 Cuccurullo Ch.4
• 急性脫位的徒手診斷常 self-evident：step deformity、acromion 下空虛、ROM 喪失 Magee Pathology 2e Ch.6

評估工具

History

• 釐清：年齡、慣用手、運動項目/位置、競技層級、受傷機轉、方向、有無神經/功能缺損 Frontera 4e Ch.14
• 國際共識全體同意要問的預後因子 Hurley 2022a
  • 年齡、性別、機轉、脫位次數、是否需要他人復位
  • 職業、運動項目／位置／層級、collision sport、骨缺損、hyperlaxity
• 依年齡想合併傷：>40 歲想 cuff tear；>60 歲再加 axillary nerve 與 brachial plexus DeLee 5e Ch.40
• Dead arm syndrome：投擲姿勢（外展外旋）時手臂突然無力、麻、滑脫感；好發投手/排球員 Cuccurullo Ch.4
• Voluntary instability（自主性不穩定）：病人不靠外力，自己選擇性收縮特定肌肉就能讓肩膀滑出去（常可當場示範）；與 involuntary（不想脫卻脫）相對
  • 需辨識 → 可能有 secondary gain、治療困難；手術重建原則上為 禁忌 Magee Pathology 2e Ch.6, AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6

PE

• 視診：deformity、肌肉萎縮、scapular asymmetry/winging（提示神經損傷）Frontera 4e Ch.14
• ROM：投擲者常見 external rotation 增加 + internal rotation 減少，與後 capsule 緊縮、humeral torsion 有關 Frontera 4e Ch.14
  • IR 減少就是 GIRD（glenohumeral internal rotation deficit），和 internal impingement 一起見 impingement 那篇；回場標準的 IR／總 ROM 門檻也出自同一組研究（見「復健（三期）」）
• 肌力：lift-off test（subscapularis）、scapular stabilizer（serratus anterior、rhomboid，wall push-up）Frontera 4e Ch.14
• 誘發測試（see DDx 與方向定位）

• Se/Sp 數據 Kahn Ch.13；測試手法 Braddom 7e Ch.36, Cuccurullo Ch.4
• apprehension 測試誘發的是 後側痛而非恐懼 → 想 internal impingement Frontera 4e Ch.14
• Sulcus sign 陽性 提示 下向/多向 不穩定（盂肱關節鬆弛）Cuccurullo Ch.4
• labral 病灶（含 SLAP）：O’Brien active compression test、crank test、biceps loading test Frontera 4e Ch.14

X-ray

• 至少兩個平面 以免漏診（尤其 posterior dislocation）Magee Pathology 2e Ch.6
• 標準片：AP（內外旋）、axillary lateral、scapular Y view Cuccurullo Ch.4
  • axillary view 對判斷脫位方向最關鍵，但急性期病人因疼痛常難擺位 Magee Pathology 2e Ch.6
  • 學會立場：先把平片用好（AP、lateral、axillary）再考慮 CT/MRI Abdel Khalik 2025
• 特殊片
  • West Point axillary → 看 Bankart（前下 glenoid） Cuccurullo Ch.4
  • Stryker notch → 看 Hill-Sachs Cuccurullo Ch.4, Frontera 4e Ch.14
• posterior dislocation 影像：AP 片呈 empty glenoid sign、肱骨頭與 glenoid 影子異常重疊；axillary view 最清楚但急性期常難照 Magee Pathology 2e Ch.6

MRI / MRA

• MRA（磁振關節攝影）是年輕運動員首選：對 labrum、glenohumeral ligament、rotator cuff 評估最佳 Frontera 4e Ch.14
  • MRI 偵測軟組織病灶敏感度約 70%，關節內 gadolinium 提升到 90% 中段；ABER 擺位再提高 DeLee 5e Ch.40
• 適應：對治療無反應、懷疑 rotator cuff/labral 病灶 Frontera 4e Ch.14
• 初次脫位時 MRI 主要用來找合併病灶（cuff tear、HAGL），應及時取得 Abdel Khalik 2025
• CT（含 3D 重建） 評估骨缺損 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
  • 學會立場：只在懷疑骨缺損或 bony Bankart、可能需骨重建時才排 CT Abdel Khalik 2025
  • 國際共識：高再脫位風險者排進階影像為強共識（90%）Abdel Khalik 2025

US

• 可評 rotator cuff、paralabral cyst、前後 labrum（有限）；動態旋轉檢查 是 labrum 評估關鍵 Frontera 4e Ch.14
• 高齡脫位後外展無力 → US 是排除 cuff tear 的第一步（見 「併發症」）DeLee 5e Ch.40

分類

• 不穩定為 描述性多軸分類，各軸並存（algorithm 依此分流，見 「Management algorithm」）Braddom 6e Ch.35

TUBS vs AMBRI（臨床原型，驅動決策）

• TUBS：Traumatic、Unidirectional、Bankart lesion、傾向 Surgery（尤其年輕運動員）Cuccurullo Ch.4
• AMBRI：Atraumatic、Multidirectional、Bilateral、Rehabilitation 為主、必要時 Inferior capsular shift Cuccurullo Ch.4

Gerber classification (1997)

• 臨床實用的六型分法 Buckup Ch.2

Translation 分級（Hawkins）

• 前後 drawer test 評估 translation 程度 Buckup Ch.2
  • Grade 0：無移位（正常 laxity）
  • Grade 1：肱骨頭移至 glenoid 緣
  • Grade 2：越過緣但 自行復位
  • Grade 3：完全脫位、不自行復位

骨缺損與 glenoid track

• Glenoid track：最大外旋、水平伸展時 glenoid 與肱骨頭的接觸帶；Hill-Sachs 完全落在 track 內（on-track） 不會 engage DeLee 5e Ch.40
  • Off-track（engaging）Hill-Sachs：缺損超出 track → 會 engage 而脫位；小而淺的缺損若位置偏內也可能 off-track DeLee 5e Ch.40
  • glenoid 側骨缺損會使 track 變窄 → 兩側骨缺損要一起算（bipolar） DeLee 5e Ch.40, Provencher 2012
• Glenoid bone loss 臨界值（決定軟組織修補是否足夠）
  • 傳統 critical：20-27%（inverted-pear glenoid）DeLee 5e Ch.40
    • 原始系列：無顯著骨缺損 ABR 復發 4% vs 有骨缺損 67%；contact athlete 6.5% vs 89% Burkhart 2000
  • subcritical：military cohort（72 人、平均 26.3 歲，isolated arthroscopic Bankart repair 術後、骨缺損以術前影像量測、平均追蹤 48 個月）中 13.5% 起 WOSI 即落到不良範圍，即使沒再脫位 Shaha 2015
    • 再脫位率：前三個四分位（0-19.8%）合計 7.3%，最高四分位（≥20%）27.8% 才顯著上升 Shaha 2015
    • ⚠️ 教科書轉述為「<13.5% 失敗 5% vs >13.5% 失敗 22%」DeLee 5e Ch.40，與原文摘要不符，採原文
  • 生物力學：>15% 時軟組織手術無法恢復穩定 DeLee 5e Ch.40
  • 量測：3D CT best-fit circle；subcritical 常定義為 10-20% Khan 2024

鑑別診斷

• 鑑別清單 Kahn Ch.13, Frontera 4e Ch.14；不穩定本身再分 traumatic / atraumatic / MDI Frontera 4e Ch.14

Red flag 與轉介

• 急性脫位合併神經血管損傷徵 → 立即處置、復位前後評估 axillary nerve（deltoid 感覺/肌力）Magee Pathology 2e Ch.6
• 懷疑骨折或 posterior dislocation → 復位前先影像；復位後再照一次 Frontera 4e Ch.14
• Chronic / 漏診的 posterior dislocation → 多需 open reduction，勿貿然 closed reduction Magee Pathology 2e Ch.6
• 高齡初次脫位後外展無力 → 先影像排除 cuff tear，再考慮電學檢查 DeLee 5e Ch.40, Robinson 2012
• axillary nerve 麻痺 4 個月未恢復 → 轉神經移植評估 Bahr IOC Ch.7
• 年輕外傷前脫位（男性、contact sport、hyperlaxity） → 轉骨科討論早期手術（共享決策）Abdel Khalik 2025

臨床處置

Management algorithm

• 驅動軸：方向 × 外傷性（TUBS/AMBRI） × 年齡/活動量 × 骨缺損；分類見 「分類」、骨缺損見 「骨缺損與 glenoid track」
• 無學會 CPG；最接近者為 AAC 2025 position statement（初次脫位） 與 2022 國際 Delphi 共識 Abdel Khalik 2025, Hurley 2022a

Algorithm

• Step 0 — 急性脫位：評估神經血管 → 懷疑骨折/後脫位先影像 → 徒手復位（Stimson / Milch / Spaso / FARES）→ 復位後再影像 Frontera 4e Ch.14
• Step 1 — 短期固定 + 早期復健：sling 1-4 週，1 週與 3 週再脫位率無差異 Frontera 4e Ch.14, Kahn Ch.13
  • 固定姿勢（IR vs ER）兩篇 meta 結論相反，國際共識亦未達共識，見 「固定 Immobilization」 Hurley 2022a
• Step 2 — 分流
  • 初次外傷性、年輕、男性、contact sport、hyperlaxity → 建議 ABR，以共享決策決定時機 Abdel Khalik 2025
  • 賽季中運動員、無顯著骨缺損 → 可先復健回場，但同季再發率高 DeLee 5e Ch.40
  • 高齡 / 低活動量 → 保守復健優先；同時查 cuff tear、GT fracture、axillary nerve Kahn Ch.13, Robinson 2012
    • 約 3 週仍無力 → MRI 找 cuff tear；full-thickness tear 傾向手術 Kucirek 2025
  • Atraumatic / MDI (AMBRI) → 復健為主（periscapular + rotator cuff/deltoid force couple）；失敗才考慮 inferior capsular shift Frontera 4e Ch.14, Cuccurullo Ch.4
• Step 3 — 手術術式依骨缺損決定（見 「手術」）
  • 無顯著骨缺損 → arthroscopic Bankart repair Frontera 4e Ch.14
  • Off-track Hill-Sachs、無嚴重 glenoid bone loss → Bankart + remplissage Hurley 2022b
  • Glenoid bone loss 達 critical（傳統 20-27%） → Latarjet / glenoid bone graft AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6, Burkhart 2000
  • subcritical（約 10-20%）→ 最佳術式未定，RCT 進行中 Khan 2024
  • posterior instability → 偏好 arthroscopic 穩定（suture anchor）Frontera 4e Ch.14

治療目標

• 減痛、恢復全功能 ROM、矯正肌力缺損、達到肌肉平衡、無症狀回到活動 Frontera 4e Ch.14

保守治療

復位手法

• 前脫位：Stimson、Milch、Spaso、FARES（Fast, Reliable and Safe） Frontera 4e Ch.14
  • Spaso 與 FARES 單人操作、不需鎮靜 Frontera 4e Ch.14
    • Spaso：病人平躺，操作者握住患側手腕，把手臂往正上方（天花板）輕輕牽引，同時帶一點外旋 Frontera 4e Ch.14
    • FARES：病人平躺，操作者握住手腕、前臂維持中立，持續縱向牽引並上下小幅振盪，同時慢慢外展；外展超過 90° 後，在牽引、外展、振盪都不停的情況下輕輕外旋 Frontera 4e Ch.14
  • 各法成功率相近；scapular manipulation 成功率 80-100% Kahn Ch.13
• 後脫位需 forward traction + 肱骨壓力；inferior（luxatio erecta）需 conscious sedation 下兩步驟復位 Maitin Ch.29
• 成功徵象：聽到 pop、疼痛減輕、肩部圓潤輪廓恢復 Kahn Ch.13

固定 Immobilization

• 復位後 sling 1-4 週（傳統 IR 位）Frontera 4e Ch.14
  • 1 週 vs 3 週固定 再脫位率無差異；過久固定增加 adhesive capsulitis（尤其高齡）Kahn Ch.13
  • 超過 3-4 週固定不降低再脫位風險 Bahr IOC Ch.7
• ER（外旋）位固定 vs IR 位：證據互相矛盾，並陳不取一
  • 支持 ER：首篇 RCT（n=198，固定 3 週）ITT 再脫位 26% vs 42%，≤30 歲相對風險降 46% Itoi 2007
  • 支持 ER：9 篇 RCT meta（795 人、平均 29 歲、82% 男性），再脫位 22.2% vs 33.4%、20-40 歲 12.1% vs 31.4% Hurley 2021
  • 不支持：17 篇研究（1170 人）meta，再脫位、RTS、apprehension 皆無差異 Boutros 2026
  • 兩篇 meta 差在哪（依摘要）
    • 納入設計：Hurley 只收 RCT；Boutros RCT 加上比較性世代研究，且每個結局只用有報告該結局的子集 Hurley 2021, Boutros 2026
    • 年齡：支持 ER 的兩篇，效果都集中在年輕族群（Itoi ≤30 歲、Hurley 20-40 歲）；Boutros 摘要沒有年齡分層
    • 推論（非原文）：ER 若有效，最可能在 40 歲以下的外傷性初次脫位；把非隨機研究與各年齡混在一起，效果可能被稀釋。這是假說，不是結論
  • 國際 Delphi 共識：最佳固定姿勢 未達共識 Hurley 2022a
  • 遵從性：常被當成 ER 護具的缺點，但試驗數據反而是 ER 組較高：Itoi IR 53% vs ER 72% Itoi 2007；9 篇 RCT meta 67.4% vs 74.5% Hurley 2021
    • 真正的問題是兩組都有四分之一到一半的人沒照戴
• ER + abduction 固定 vs ABR（多中心 RCT，n=112）Minkus 2021
  • 族群：18-40 歲、第一次外傷性前脫位、脫位後 3 天內收案、Gerber 單向不穩定（B2／B3）；平均 26.2 歲、92% 男性
  • 固定：外旋 60° + 外展 30°
  • 2 年再脫位 19.1% vs 2.3%；Constant、Rowe、WOSI 等臨床分數無差異

復健（三期）

• 與術後復健重疊處見 「術後復健」；以下為非手術復健核心 Frontera 4e Ch.14
• Acute phase（1-2 週）：組織癒合、減痛消炎、恢復無痛 active ROM、防 scapular dysfunction
  • 主動休息、cryotherapy、protected motion、isometric + closed-chain
• Recovery phase（2-6 週）：恢復全 ROM、後 capsule 柔軟度（sleeper stretch、cross-arm stretch）、強化 scapular（lower trapezius、serratus anterior）與 rotator cuff
  • 做法
    • Sleeper stretch：側躺壓在患側肩上（身體壓住肩胛），肩前屈不超過 70°、肘屈 90°，用另一手把前臂往床面壓（被動內旋），要慢、不痛 Maxey 3e Ch.3
    • Cross-arm stretch：患側手臂水平內收橫過胸前，另一手扶住手肘往對側拉；進階時固定肩胛外緣，讓伸展集中在盂肱關節 Maxey 3e Ch.3
  • 有脫位史可以做嗎：前向不穩定受傷的是 前方 關節囊與盂唇；這兩個動作拉的是 後側，不是禁忌 Frontera 4e Ch.14
    • 後 capsule 太緊反而會加重細微的前向不穩定 Maxey 3e Ch.3
    • 要避免的是把前方拉開的姿勢（外展外旋端點），見下一條「緩慢進展」
    • 後向不穩定 則相反：後向修補術後前 6 週不做 cross-body、6-8 週不做 IR AAOS Postop Rehab 2018 Ch.5
  • 年輕症狀性不穩者須 緩慢進展到 abduction + ER 姿勢；高齡者進展更慢
• Functional phase（6 週-6 個月）：增加 power/endurance、neuromuscular control、整合 kinematic chain、sport-specific
• MDI 復健重點：scapular stabilizer 強化 + rotator cuff/deltoid force couple 平衡 Frontera 4e Ch.14
• Return to play（投擲運動員）Frontera 4e Ch.14
  • ROM：IR 左右差 <18°、總 ROM（ER＋IR）差 ≤5°；這組門檻 Frontera 引自 Wilk 對職業投手 GIRD 的研究 Wilk 2011，也就是 impingement 那篇 internal impingement 段講的 GIRD 與 total rotation；同一組人後來 8 季的前瞻研究發現 GIRD 單獨不預測肩傷 Wilk 2015，所以這是回場參考，不是硬門檻
    • 上面 PE 提到投擲者 ER 增加、IR 減少，就是同一件事：IR 少一點可以，但總旋轉弧度不能少
  • 肌力：eccentric ER 肌力 = isometric IR 肌力
    • 邏輯（機轉說明，Frontera 未解釋）：投擲時 IR 肌群（subscapularis、pectoralis major、latissimus）負責加速，後側 cuff（infraspinatus、teres minor）在出手後以 離心收縮煞車；煞車力量跟不上加速力量，肱骨頭就要靠被動結構攔，對剛脫位過的肩膀不利
  • 回場前要 ROM 與肌力左右相同、apprehension 陰性；建議至少復健 3 個月 Bahr IOC Ch.7
  • 國際共識：RTS 最短時間未知，須看肌力、ROM、本體感覺、疼痛與恐懼，並納入心理因素 Matache 2022
• 賽季中脫位：復健不固定，90% 同季回場、平均約 10 天，但 37% 同季再發 DeLee 5e Ch.40, Abdel Khalik 2025
  • 軍校 contact 運動員：73% 同季回場，僅 27% 整季無再發 DeLee 5e Ch.40

注射 / 藥物

• 急性期：相對休息、ice、analgesic / NSAID Frontera 4e Ch.14
• 復健後仍有 rotator cuff 刺激痛 → 可考慮 subacromial 注射（landmark 或 US 導引）Frontera 4e Ch.14
  • 目的是處理 cuff 刺激痛，不是治療不穩定本身
  • 內容：局部麻醉＋類固醇，共 3-5 mL（例：1% lidocaine 4 mL＋triamcinolone 或 methylprednisolone 40 mg/mL 1 mL）；注射後一週避免激烈的過頭動作 Frontera 4e Ch.14
  • US 導引提高打進 bursa 的準確度，但臨床優勢未明 Frontera 4e Ch.14
  • PRP、prolotherapy：用在 instability 沒有資料，見「發展中治療」

手術

初次脫位：早期手術 vs 保守

• 最新彙整（AAC 2025 position statement，11 篇、695 肩、平均 21.6 歲） Abdel Khalik 2025
  • 再脫位 6.2% vs 50.6%（OR 0.06）；累積不穩定 9.6% vs 64.0%（OR 0.04）
  • 之後再接受穩定手術 6.1% vs 39.2%；ABR 併發症 1.8%
  • 回到原層級運動 79.2% vs 48.5%（OR 3.87）
  • WOSI 差 8.08 分但未達統計顯著（95% CI 跨 0）
• 證據的限制要一起講 Abdel Khalik 2025
  • 精確度看 95% CI：再脫位 OR 0.06（0.02-0.17），上限仍遠低於 1，合併後「手術較少再脫」的方向很穩；WOSI 差 8.08（-1.54 到 17.69）跨 0，功能差異是估不準，不是確定沒差
  • 個別 RCT 的 fragility index 中位數 2（平均 3.5）：只要 2 位受試者的結果換邊，該篇的統計顯著就消失
    • 為什麼 695 肩還這麼脆弱：FI 是 逐篇 RCT 算的（引 Davey 2023），不是用 695 肩的合併結果算；各篇 RCT 都只有數十人，695 肩是 11 篇研究（含觀察性研究）加總
    • 所以脆弱的是單篇試驗，不是合併後的方向
  • 受試者幾乎都是年輕男性（女性 13.7%）；女性、高齡外推有限
• Level 1 RCT meta（5 篇、259 人）：再發不穩定 6.3% vs 46.6%、再開刀 4.0% vs 30.8% Belk 2023
• 教科書立場分歧
  • 支持年輕初次脫位做 Bankart repair，但 global satisfaction 兩組無差 DeLee 5e Ch.40
  • 初次脫位後 沒有例行開刀的適應症，否則很多運動員會被不必要地開刀 Bahr IOC Ch.7
• 學會建議：男性、年輕、contact sport、hyperlaxity 者 考慮 ABR，時機以共享決策決定 Abdel Khalik 2025

高齡（約 40 歲以上）脫位合併 cuff tear

• 流行病學 Kucirek 2025
  • 老年脫位後 cuff tear 35-86%；>60 歲 61%、70-80 歲 83%、>80 歲 100%
  • 撕裂幾乎都含 supraspinatus；女性風險較高
  • 約 27-53% 同時有 Bankart lesion
  • 是脫位造成還是原本就有：>60 歲脫位組 full-thickness tear 56%，對照組也有 44%；脫位組的撕裂有 83% 在超音波上看似急性
• 60 歲以上初次脫位 67 例全做 MRI 或 US：36 例有合併傷，其中 33 例 cuff tear Shin 2012
  • 依合併傷分流處理後平均 55 個月 無人再脫位 Shin 2012
• 誤診史：40 歲以上 37 例未診斷 cuff tear，常被誤認為 axillary nerve palsy，其中 11 例後來反覆前向不穩定（Neviaser 1993，轉引）Kucirek 2025
• 作者提出的流程（narrative review，非指引）Kucirek 2025
  • ROM 與肌力保留 → 先試 PT
  • 受傷後約 3 週仍無力或 apprehension → MRI
  • full-thickness tear 或多次脫位 → 手術；術式依撕裂大小、活動量、肌腱品質
  • large 到 massive tear、活動量低到中 → 只修 cuff 也可；不可修補或已有 OA → 反式全肩關節置換（reverse total shoulder arthroplasty）
• 手術 vs 保守：4 篇比較研究手術組疼痛、功能、再不穩定都較好 Kucirek 2025；只有 4 篇、出自 narrative review，證據量有限
  • 體弱高齡者大撕裂也可合理選擇 PT 與症狀治療 Kucirek 2025

適應與術式總覽

• 軟組織 vs 骨重建依 骨缺損 決定（見 「Management algorithm」）；關節鏡與開放成效相當、無公認 gold standard Frontera 4e Ch.14

術式細節與成效

• Arthroscopic Bankart
  • 國際共識：併發症少；下方錨釘、錨釘間距 5-8 mm、多點小錨釘可降低復發 Hurley 2022a
  • 作者認為無骨缺損時 ABR 可達到與 open Bankart 相當的結果（本研究沒有 open 組）Burkhart 2000
• Open Bankart
  • 適應：年輕運動員初次或反覆前脫位、高風險（contact athlete、軍人）、subcritical 骨缺損 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
  • 相對禁忌：glenoid bone loss >20%（改骨增補）、capsule 品質差；voluntary instability 為禁忌，未控制 epilepsy 一般也視為禁忌 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
• Latarjet
  • 穩定機轉：延長前骨性 glenoid + anterior capsular reconstruction + conjoint tendon 的 inferior sling 效應 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
  • 成效：復發 <5%、collision 運動 RTP >70% AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
  • 國際共識：建議 subscapularis split 入路 Hurley 2022b
  • 風險：axillary / musculocutaneous nerve 損傷、graft 過突 → 晚期 glenohumeral arthritis AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
• Latarjet vs ABR（反覆性不穩定）：21 篇研究 meta（含 3 篇 RCT）Hossein Zadeh 2024
  • ABR 復發與再開刀風險為 Latarjet 的 3.08 倍
  • 但 ABR 總併發症少約 47%（RR 0.53），血腫風險低 75%
  • ER 與前屈角度兩組無差
• 運動員 RTS meta：Bristow-Latarjet 完全回場 92% vs Bankart 71% Baur 2026
  • 作者自承兩組適應症不同，屬間接比較 Baur 2026
• Subcritical 骨缺損（10-20%）：Bankart + remplissage vs Latarjet 的多中心 RCT（STABLE）進行中，尚無結果 Khan 2024
• 翻修：決定術式的是盂肱骨缺損程度與 cuff 功能 Matache 2022
  • 先做過 labral repair 再做骨重建，復發率高於直接骨重建 van Iersel 2022

術後復健

• 放最後；與保守復健核心原則重疊，強化期參見 「復健（三期）」 Frontera 4e Ch.14
• 開放與關節鏡 protocol 相似：abduction pillow 固定 4-6 週，僵硬則提早治療 Frontera 4e Ch.14
• 共同目標：12 週恢復 ROM、約 24 週 回到運動 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
  • 完成復健後術後 4-6 個月 回到全活動 Frontera 4e Ch.14
• Bankart vs Latarjet 差異主要在 subscapularis 處理與 coracoid 骨癒合 AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6
• 術後 apprehension 的復健：國際 Delphi 共識 27 項介入（REGUIDE）van Gastel 2024
  • 新增項目：漸進暴露於誘發恐懼的姿勢、在前向不穩定姿勢下訓練、心理社會衛教
• 國際共識：至少追蹤 12 個月 或回到傷前功能 Matache 2022

發展中治療

• 共同前提：prolotherapy、PRP、stem cell 用於 shoulder instability 的效果 仍未知 Frontera 4e Ch.14
  • 以下證據都來自 rotator cuff / bursitis，不可外推成 capsule 或 labrum 結構修補的替代

增生治療 Prolotherapy（高濃度葡萄糖）

• 沒有任何 instability 的試驗；下面四篇打的都是 cuff／滑囊的疼痛，列出來只是讓「肩膀打 prolo 有沒有用」這個問題有個座標
  • 慢性 cuff lesion（症狀 >6 個月），US 導引 prolotherapy vs 12 週運動（RCT，完成 101 人）Seven 2017
    • 追蹤至少 1 年：good/excellent 92.9% vs 56.8%；疼痛、SPADI、WORC 都較好
  • Cuff tendinopathy（US 證實 supraspinatus tendinosis／tear），dextrose 打疼痛 enthesis、每月一次共 3 次，兩組都合併 PT（RCT，n=73）Bertrand 2016
    • 9 個月：疼痛改善 ≥2.8 分 59% vs 表淺 saline 27%；超音波結構評分無差異（效果不能歸因於組織修復）
  • 肩痛合併滑囊炎，15% dextrose US 導引滑囊注射、每 2 週一次共 3 次（RCT，n=50）Chang 2021
    • 打完追 3 個月：臨床療效 與 saline 無差異，只有 elastography stiffness 上升
  • 慢性 subacromial bursitis，dextrose vs steroid 滑囊注射（RCT，n=54）Lin 2023
    • 2、6、12 週：steroid 疼痛與功能改善都較大

PRP（platelet-rich plasma 富血小板血漿）

• 肩關節不穩定沒有非手術 PRP 的研究
• 唯一相關的是手術輔助：PRP、stem cell 用於 labrum 手術的生物增強（biologic augmentation）仍在研究、角色未明 Frontera 4e Ch.15

這則筆記的產出流程

這則筆記原本是我在門診與教學時自己整理的參考。這次上站前把證據重新查了一輪。

用到的材料

• 復健科與骨科教科書：Frontera Essentials 4e、DeLee 運動醫學 5e、Mitra、Kahn、Magee 病理與介入 2e、Cuccurullo、Buckup、AAOS 術後復健、Maitin、IOC 運動傷害手冊、Trescot 周邊神經壓迫、Braddom
• 學會立場聲明與國際共識：加拿大關節鏡醫學會 2025 年初次脫位立場聲明（含統合分析）、2022 年前向肩不穩定國際 Delphi 共識三部曲、2024 年 Bankart 術後復健 Delphi 共識
• 系統性回顧與統合分析：初次脫位手術 vs 保守（Belk 2023）、固定姿勢兩篇結論相反的統合分析、Latarjet vs Bankart、運動員回場率、脫位後神經損傷
• 原始研究：Robinson 2012 的 3633 例合併傷世代、Hovelius 25 年追蹤、Jakobsen 10 年隨機試驗、Shaha 2015 骨缺損研究

用到的工具

• audit_note.py — 自己寫的筆記格式稽核腳本，檢查引用位置、圖片、標題結構
• 教科書章節回查腳本 — 確認每個「書名＋章號」真的對得上那一章
• PubMed MCP — 找系統性回顧與立場聲明、補齊書目的卷期頁碼、DOI、PMID，並逐篇讀摘要或全文核對數字
• textbook_search — 對本機的教科書 markdown 索引做語意搜尋
• OpenEvidence — 對高齡脫位的評估流程做一次獨立交叉檢索，回答中的主張逐條回到原文核對後才採用
• 自寫的 Python／PIL 繪圖腳本 — 初次脫位分流圖與封面（scripts/figures/）
• Hugo 的雙語流程 i18n_sync.py — 英文版先機器翻譯，醫學名詞再人工校一次

這條流程本身寫成了 textbook-to-note。如果你也有 Claude 或 Codex 的訂閱，這種查證與整理的機械勞動都可以交給它做，判斷留給自己。可以從 AI 上手：安裝與第一步 和 怎麼跟 AI 代理人講話 開始。

關於這個版本

專業版直接取自我自己的臨床筆記，未為部落格重寫，引用格式沿用筆記體例（書名＋章節、或作者＋年份，完整書目在下方）。教科書與期刊的版權圖未收錄於此，圖是自己重畫的。

如果有理解錯誤，也歡迎指正。

Reference

教科書

• Frontera 4e Ch.14 — Micheo W, Miranda-Comas G, Rivera-Vega A. Glenohumeral Instability. Frontera: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4e, 2019
• Frontera 4e Ch.15 — Ortiguera CJ, Makovicka JL, Hartigan DE. Labral Tears of the Shoulder. Frontera: Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4e, 2019
• DeLee 5e Ch.40 — Anterior Shoulder Instability. DeLee, Drez & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine, 5e, 2020
• Mitra Ch.30 — Rehabilitation of Musculoskeletal Conditions of the Upper Extremity. Mitra: Principles of Rehabilitation Medicine, 1e, 2019
• Magee Pathology 2e Ch.6 — Shoulder Instability. Magee: Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, 2e, 2009
• Kahn Ch.13 — Glenohumeral Instability. Kahn: Musculoskeletal Sports and Spine Disorders, 1e, 2018
• Cuccurullo Ch.4 — Musculoskeletal Medicine. Cuccurullo: Physical Medicine and Rehabilitation Board Review, 4e, 2020
• Buckup Ch.2 — Shoulder. Buckup: Clinical Tests for the Musculoskeletal System, 3e, 2016
• AAOS Postop Rehab 2018 Ch.5 — Shoulder Instability Repairs（含 arthroscopic posterior instability repair rehabilitation protocol）. AAOS: Postoperative Orthopaedic Rehabilitation, 2018
• Maxey 3e Ch.3 — Acromioplasty（Clinical Case Review）. Maxey & Magnusson: Rehabilitation for the Postsurgical Orthopedic Patient, 3e, 2013
• AAOS Postop Rehab 2018 Ch.6 — Paxton ES, Owens BD. Open Anterior Glenohumeral Instability Repair. AAOS: Postoperative Orthopaedic Rehabilitation, 2018
• Maitin Ch.29 — Sports Rehabilitation. Maitin: Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation, 1e, 2015
• Bahr IOC Ch.7 — Shoulder. Bahr: The IOC Manual of Sports Injuries, 1e, 2012
• Trescot Ch.31 — Axillary Nerve Entrapment. Trescot: Peripheral Nerve Entrapments, 1e, 2016
• Braddom 6e Ch.35 / 7e Ch.36 — Finnoff JT, Johnson W. Upper Limb Pain and Dysfunction. Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, 6e/7e, 2021

學會立場聲明與共識

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• Hurley 2022a — Hurley ET, Matache BA, Wong I, et al. Anterior Shoulder Instability Part I—Diagnosis, Nonoperative Management, and Bankart Repair—An International Consensus Statement. Arthroscopy. 2022;38(2):214-223.e7. doi:10.1016/j.arthro.2021.07.022. PMID: 34332055
• Hurley 2022b — Hurley ET, Matache BA, Wong I, et al. Anterior Shoulder Instability Part II—Latarjet, Remplissage, and Glenoid Bone-Grafting—An International Consensus Statement. Arthroscopy. 2022;38(2):224-233.e6. doi:10.1016/j.arthro.2021.07.023. PMID: 34332052
• Matache 2022 — Matache BA, Hurley ET, Wong I, et al. Anterior Shoulder Instability Part III—Revision Surgery, Rehabilitation and Return to Play, and Clinical Follow-Up—An International Consensus Statement. Arthroscopy. 2022;38(2):234-242.e6. doi:10.1016/j.arthro.2021.07.019. PMID: 34332051
• van Gastel 2024 — van Gastel ML, van Iersel TP, Tutuhatunewa ED, et al. Developing a Rehabilitation Guideline (REGUIDE) for Patients Undergoing an Arthroscopic Bankart Repair After Traumatic Anterior Shoulder Dislocation, Focusing on Managing Apprehension: An International Delphi-Based Consensus Study. J Orthop Sports Phys Ther. 2024;54(5):289-301. doi:10.2519/jospt.2024.12106. PMID: 38506709

期刊文獻

• Zaremski 2017 — Zaremski JL, Galloza J, Sepulveda F, et al. Recurrence and return to play after shoulder instability events in young and adolescent athletes: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med. 2017;51(3):177-184. doi:10.1136/bjsports-2016-096895. PMID: 27834676
• Itoi 2007 — Itoi E, Hatakeyama Y, Sato T, et al. Immobilization in external rotation after shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2007;89(10):2124-2131. doi:10.2106/JBJS.F.00654. PMID: 17908886
• Hurley 2021 — Hurley ET, Fried JW, Alaia MJ, et al. Immobilisation in external rotation after first-time traumatic anterior shoulder instability reduces recurrent instability: a meta-analysis. J ISAKOS. 2021;6(1):22-27. doi:10.1136/jisakos-2020-000511. PMID: 33833042
• Boutros 2026 — Boutros M, Awad G, Adio A, et al. Comparing external vs. internal rotation immobilization following primary anterior shoulder dislocation: a meta-analysis. Phys Sportsmed. 2026;54(4):251-265. doi:10.1080/00913847.2026.2647715. PMID: 41843404
• Minkus 2021 — Minkus M, Königshausen M, Pauly S, et al. Immobilization in External Rotation and Abduction Versus Arthroscopic Stabilization After First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Multicenter Randomized Controlled Trial. Am J Sports Med. 2021;49(4):857-865. doi:10.1177/0363546520987823. PMID: 33596092
• Hovelius 2008 — Hovelius L, Olofsson A, Sandström B, et al. Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients forty years of age and younger. A prospective twenty-five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(5):945-952. doi:10.2106/JBJS.G.00070. PMID: 18451384
• Jakobsen 2007 — Jakobsen BW, Johannsen HV, Suder P, Søjbjerg JO. Primary repair versus conservative treatment of first-time traumatic anterior dislocation of the shoulder: a randomized study with 10-year follow-up. Arthroscopy. 2007;23(2):118-123. doi:10.1016/j.arthro.2006.11.004. PMID: 17276217
• Belk 2023 — Belk JW, Wharton BR, Houck DA, et al. Shoulder Stabilization Versus Immobilization for First-Time Anterior Shoulder Dislocation: A Systematic Review and Meta-analysis of Level 1 Randomized Controlled Trials. Am J Sports Med. 2023;51(6):1634-1643. doi:10.1177/03635465211065403. PMID: 35148222
• Robinson 2012 — Robinson CM, Shur N, Sharpe T, Ray A, Murray IR. Injuries associated with traumatic anterior glenohumeral dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2012;94(1):18-26. doi:10.2106/JBJS.J.01795. PMID: 22218378
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• Provencher 2012 — Provencher MT, Frank RM, Leclere LE, et al. The Hill-Sachs lesion: diagnosis, classification, and management. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(4):242-252. doi:10.5435/JAAOS-20-04-242. PMID: 22474094
• Hossein Zadeh 2024 — Hossein Zadeh R, Daliri M, Sadeghi M, et al. Arthroscopic Bankart repair vs. Latarjet procedure for recurrent shoulder instability: a meta-analysis of clinical outcomes and complication rates in general and athletic populations. J Shoulder Elbow Surg. 2024;33(12):e652-e674. doi:10.1016/j.jse.2024.06.024. PMID: 39151667
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• Khan 2024 — Khan M, Bedi A, Degen R, et al. Multicentre randomised controlled trial comparing Bankart repair with remplissage and Latarjet procedure in shoulder instability with subcritical bone loss (STABLE): study protocol. BMJ Open. 2024;14(11):e089831. doi:10.1136/bmjopen-2024-089831. PMID: 39542469
• van Iersel 2022 — van Iersel TP, van Spanning SH, Verweij LPE, et al. Bony reconstruction after failed labral repair is associated with higher recurrence rates compared to primary bony reconstruction: a systematic review and meta-analysis of 1319 shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2022;31(9):1982-1991. doi:10.1016/j.jse.2022.02.044. PMID: 35430365
• Lorente 2023 — Lorente A, Mariscal G, Barrios C, Lorente R. Nerve Injuries after Glenohumeral Dislocation, a Systematic Review of Incidence and Risk Factors. J Clin Med. 2023;12(13):4546. doi:10.3390/jcm12134546. PMID: 37445581
• Kucirek 2025 — Kucirek NK, Confino JE, Feeley B, Davies MR. Evaluation and Management of Rotator Cuff Tears Following Shoulder Dislocation. Curr Rev Musculoskelet Med. 2025;18(9):323-330. doi:10.1007/s12178-025-09970-x. PMID: 40323511
• Shin 2012 — Shin SJ, Yun YH, Kim DJ, Yoo JD. Treatment of traumatic anterior shoulder dislocation in patients older than 60 years. Am J Sports Med. 2012;40(4):822-827. doi:10.1177/0363546511434522. PMID: 22287643
• Seven 2017 — Seven MM, Ersen O, Akpancar S, et al. Effectiveness of prolotherapy in the treatment of chronic rotator cuff lesions. Orthop Traumatol Surg Res. 2017;103(3):427-433. doi:10.1016/j.otsr.2017.01.003. PMID: 28215611
• Bertrand 2016 — Bertrand H, Reeves KD, Bennett CJ, Bicknell S, Cheng AL. Dextrose Prolotherapy Versus Control Injections in Painful Rotator Cuff Tendinopathy. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(1):17-25. doi:10.1016/j.apmr.2015.08.412. PMID: 26301385
• Chang 2021 — Chang YJ, Chang FH, Hou PH, Tseng KH, Lin YN. Effects of Hyperosmolar Dextrose Injection in Patients With Rotator Cuff Disease and Bursitis: A Randomized Controlled Trial. Arch Phys Med Rehabil. 2021;102(2):245-250. doi:10.1016/j.apmr.2020.08.010. PMID: 32926850
• Lin 2023 — Lin LC, Lee YH, Chen YW, et al. Comparison Clinical Effects of Hypertonic Dextrose and Steroid Injections on Chronic Subacromial Bursitis: A Double-Blind Randomized Controlled Trial. Am J Phys Med Rehabil. 2023;102(10):867-872. doi:10.1097/PHM.0000000000002232. PMID: 36897810
• Wilk 2011 — Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, et al. Correlation of glenohumeral internal rotation deficit and total rotational motion to shoulder injuries in professional baseball pitchers. Am J Sports Med. 2011;39(2):329-335. doi:10.1177/0363546510384223. PMID: 21131681
• Wilk 2015 — Wilk KE, Macrina LC, Fleisig GS, et al. Deficits in glenohumeral passive range of motion increase risk of shoulder injury in professional baseball pitchers: a prospective study. Am J Sports Med. 2015;43(10):2379-85. doi:10.1177/0363546515594380. PMID: 26272516