先考考自己：3 題
先想一下，再點題目看答案。
Q1找四百多位肩膀完全不痛的人去照超音波，七十多歲的人裡，大約有幾成會看到旋轉肌有破洞？
大約三成；50 多歲大約每八個人有一個，80 歲以上大約一半。他們全都不痛，所以醫師會先用手檢查找出痛從哪裡來，再拿影像確認，不是看到破洞就認定是它在痛。
Q2照 X 光發現肩膀有鈣化，某天突然痛到整隻手不敢動、甚至痛醒，是不是代表變嚴重了？
不一定。那陣劇痛常常代表身體正在把鈣「吃掉」，是正在吸收的階段；大多數的鈣化會在幾年內自己消失。治療先止痛、復健，一直沒改善才考慮把鈣化打散沖出來或做震波。
Q3旋轉肌破了、肩膀痛，打針能把破洞補起來嗎？類固醇大約能止痛多久，為什麼不建議一直打？
打針的角色是「讓你比較不痛，能好好做復健」，不是把破洞補起來。類固醇可短時間止痛，效果大約 一個多月；不建議一直打，多次注射可能讓肌腱變差，以後要縫的時候比較不利。
先講一句最常被誤會的：旋轉肌有破洞很常見，不一定是它在痛，也不一定要開刀。
這篇寫給肩膀痛、手舉不起來，或檢查後被告知「旋轉肌破掉了」「肩膀有鈣化」的人。
旋轉肌到底是什麼？
肩膀的骨頭構造很像一顆高爾夫球放在球座上：球很大、座很淺。
把球穩穩壓在座上的，是四條包住肩關節的肌腱，合稱「旋轉肌」，也有人叫「旋轉肌袖」。它們最重要的工作不是轉手，而是 讓手臂抬起來的時候，肩關節不會滑掉。
四條裡面，最上面那條「棘上肌」最常出問題。
為什麼會破？
大致分兩種：
- 慢慢磨損：最常見。年紀愈大愈多，常常說不出是哪一天開始的
- 一次受傷：跌倒撐地、被用力拉扯、肩膀脫臼。四十歲以下就算受傷也很少真的扯斷，多半只是拉傷；四十歲以上受傷時比較容易真的扯斷
長期做舉手過頭的工作（油漆、木工）或打網球、棒球的人，也比較容易出問題。
照到破洞，一定是它在痛嗎？
不一定。這是我最想讓大家知道的一件事。
有研究找了四百多位 肩膀完全不痛 的人去照超音波，結果：
- 五十多歲，大約每八個人有一個有破洞
- 七十多歲，大約三成
- 八十歲以上，大約一半
這些人都不痛，也都過得好好的。
所以醫師會先 用手檢查找出痛的來源，再拿影像來確認，而不是倒過來看到破洞就認定是它。肩膀痛還有很多其他可能，例如 肩夾擠、五十肩、頸椎神經壓迫。
醫師怎麼判斷是不是破了？
沒有哪一個檢查動作可以單獨確定。醫師通常會：
- 比較 你自己抬手 和 醫師幫你抬手 的差別：自己抬不上去、別人幫你卻抬得上去，比較像旋轉肌破了；兩種都抬不上去，比較像五十肩
- 測不同方向的力氣，看哪一條肌腱比較沒力
- 把幾個檢查合起來看，比單看一個準很多
要確認的話，超音波和核磁共振都可以。看全層破裂，超音波和核磁共振的準確度差不多；超音波的好處是便宜、可以邊動邊看。
破了一定要開刀嗎？
大部分的人不用一開始就開刀。
美國骨科醫學會 2025 年的指引說得很清楚：慢慢磨損造成的中小型破裂，好好做復健和開刀，長期下來都會進步。一個追蹤四百多人的大型研究也發現，做復健的人大約 四分之三不需要開刀，而且十年後效果還維持著。
不過要知道一件事：不開刀的人，十年下來超過一半的破洞會慢慢變大。所以選擇復健的人，定期回來追蹤 比較安心。
以下情況，通常會比較早討論手術：
- 年紀還輕、破洞又不小
- 復健做足三到六個月，還是很痛或很沒力
- 一次受傷造成的破裂（下一段說）
跌倒或拉扯之後，手突然舉不起來怎麼辦？
如果是四十歲以上，跌倒或被拉扯之後，手 一直抬不起來、或明顯沒力，建議盡早就醫、安排影像檢查。
原因是：受傷造成的新破裂，肌腱品質通常還不錯，早一點評估，可以選的方法比較多。拖得比較久，肌肉可能慢慢萎縮，縫合的效果會打折扣。
這不是說錯過某個時間點就沒救了，而是「早點讓醫師看一下」很划算。
老人家跌倒肩膀脫臼後手舉不起來，還要同時檢查是不是 神經受傷，因為兩者看起來很像，但處理方式不同。
打針有用嗎？
- 類固醇：可以短時間止痛，效果大約一個多月。但 不建議一直打，多次注射可能讓肌腱變差，以後要縫的時候比較不利
- PRP（自體血小板）：用在部分撕裂或肌腱發炎，研究結果互相矛盾，美國骨科醫學會 不支持常規使用
- 增生注射（葡萄糖水）：對 已經破穿的全層破裂不建議；對肌腱發炎、部分撕裂則有一些正面研究
打針的角色是「讓你比較不痛，能好好做復健」，不是把破洞補起來。
開刀後要多久才能恢復？
- 開刀後要戴一陣子吊帶，破洞愈大戴愈久，大約四到八週
- 很多醫師會在開刀後第一週就開始讓別人幫你被動活動肩膀，避免黏住；破洞大的，有時會刻意晚一點再動
- 大多數人 半年左右 日常生活大致沒問題，粗重工作或舉手過頭的運動要六到九個月
肩膀「鈣化」又是什麼？
這是另一個病，叫「鈣化性肌腱炎」。肌腱裡面長了一小塊像粉筆一樣的鈣，肌腱通常沒有破。
幾個特點：
- 好發在 三十到五十歲，女性比較多
- 很多人有鈣化但完全不痛，是照 X 光時順便看到的
- 有些人會 突然痛到手完全不敢動，甚至痛醒
最後一點常讓人很害怕，但其實 那陣劇痛常常代表身體正在把鈣「吃掉」，是正在吸收的階段。大多數的鈣化會在幾年內自己消失。
治療的順序大致是：
- 先止痛、復健，必要時打一針
- 一直沒改善，才考慮 超音波導引下把鈣化打散沖出來，或做震波
- 兩者都無效，才考慮開刀拿出來
沖洗和震波哪個好？研究上中長期的效果差不多，沖洗在一年左右的止痛可能稍好一些。
還有一點：只治會痛的鈣化。肩膀有鈣化但痛的位置對不上，痛可能來自別的地方，例如頸椎。
什麼時候該就醫？
- 跌倒或拉扯後，手抬不起來或明顯沒力
- 肩膀痛超過幾週，晚上痛醒、不能側睡
- 手 不痛但抬不起來（這要排除神經問題）
- 突然劇痛、完全不敢動（可能是鈣化正在吸收，也要排除其他原因）
如果長輩的肩膀反覆腫起來、抽出一大罐血色的積液，那可能是另一個病，可以看 Milwaukee shoulder。
專業段先自我測驗：5 題
先想一下，再點題目看答案。
Q1無症狀者的旋轉肌撕裂（超音波）盛行率，70–79 歲與 80 歲以上各是多少？這對「看到破洞就開刀」有什麼提醒？
70–79 歲 31%、80 歲以上 51%（50–59 歲 13%、60–69 歲 20%；Tempelhof 1999，n=411）。影像上有撕裂不等於它就是痛源，要先以功能檢查定位痛源，影像只是輔助。
Q2Partial-thickness tear 的 Ellman 分級怎麼分？
依深度分：Grade 1 <3 mm、Grade 2 為 3–6 mm、Grade 3 >6 mm；另標 articular／bursal／interstitial。
Q3>40 歲急性外傷性 full-thickness tear，何時考慮修補？文中提到的時間點與矛盾證據各是什麼？
及早影像確認，約 2 個月內 考慮修補。回溯研究顯示受傷後 <4 個月 手術功能較好、<3 週 最佳（Gutman 2021）；但 1 年 RCT（Ranebo 2020，n=58，小型急性外傷性撕裂）顯示 PT 與修補結果相當，未修補者 29% 裂口擴大 >5 mm。
Q4鈣化性肌腱炎為什麼會突然劇痛？這個疼痛發作對應 Uhthoff 的哪一期，影像上長什麼樣？
對應 resorptive phase（吸收期）：血管增生、巨噬細胞吞噬，鈣漏進 bursa，造成急性劇痛、ROM 明顯受限。影像上邊界模糊、聲影弱或無、牙膏狀。急性疼痛發作與組織學上的吸收期顯著相關，痛是「正在好」的表現；此期通常持續 2 週以上。
Q5US-guided barbotage 的臨床成功率大約多少？哪種鈣化效果最好、哪種幾乎都失敗？操作上要注意什麼？
臨床成功率約 60–74%（系列報告 good／excellent 70–90%）。大的鈣化效果最好；成群的小鈣化幾乎都失敗。不必清乾淨，殘餘鈣化之後多會自行吸收；穿刺次數過多可能造成肌腱撕裂。
Clinical Pearls
- 撕裂盛行率隨年齡上升，無症狀者 70–79 歲 31%、80 歲以上 51%：影像上有撕裂不等於它就是痛源
Ombregt 3e Ch.15- 單一理學檢查不夠用；Murrell 三項（夾擠測試陽性＋棘上肌無力＋棘下肌無力，見「組合檢查」）全陽 LR 48、全陰 LR 0.02
McGee 4e Ch.57- Small–medium full-thickness tear：PT 與手術都能改善 病人自評結果（AAOS Strong），但保守組 10 年內 59% 裂口擴大超過 5 mm
AAOS RC CPG 2025- 40 歲以上急性外傷後肩無力 → 優先排除 full-thickness tear，約 2 個月內考慮修補
DeLee 5e Ch.47- Calcific tendinitis 好發 31–50 歲、約 80% 在 3 年內自行吸收
Ombregt 3e Ch.15；只治有症狀者，保守失敗才上 barbotage 或 high-energy ESWTMartinoli Ch.18、Gerdesmeyer 2003
Rotator cuff tear 與 calcific tendinitis：縮寫
| 縮寫 | 全稱 | 中文 |
|---|---|---|
| RC | Rotator cuff | 旋轉肌袖 |
| FT | Full-thickness | 全層 |
| PT | Physical therapy | 物理治療（本文不用 PT 代表 partial-thickness） |
| Constant | Constant-Murley score | Constant-Murley 肩功能分數（0–100 分：疼痛、日常活動、活動度、肌力） |
| ASES | American Shoulder and Elbow Surgeons score | 美國肩肘外科醫學會肩功能分數 |
| MCID | Minimal clinically important difference | 最小臨床重要差異 |
| LR／PPV | Likelihood ratio／positive predictive value | 概似比／陽性預測值 |
| ROM／AROM／AAROM | Range of motion／active ROM／active-assisted ROM | 關節活動度／主動／主動輔助關節活動度 |
| ER／IR | External／internal rotation | 外旋／內旋 |
| GH／GH OA | Glenohumeral／glenohumeral osteoarthritis | 盂肱（關節）／盂肱關節退化性關節炎 |
| LHB／LHBT | Long head of biceps (tendon) | 肱二頭肌長頭（肌腱） |
| SASD | Subacromial-subdeltoid bursa | 肩峰下-三角肌下滑囊 |
| MRA | MR arthrography | 核磁共振關節攝影 |
| PRP／LP-PRP | Platelet-rich plasma／leukocyte-poor PRP | 富血小板血漿／低白血球富血小板血漿 |
| HA | Hyaluronic acid | 玻尿酸 |
| VAS | Visual analogue scale | 視覺類比量表（疼痛分數） |
| SCR | Superior capsular reconstruction | 上關節囊重建 |
| ESWT | Extracorporeal shockwave therapy | 體外震波治療 |
| BCP | Basic calcium phosphate | 鹼性磷酸鈣 |
| RCT／MA／NMA／SR | Randomized controlled trial／meta-analysis／network MA／systematic review | 隨機對照試驗／統合分析／網路統合分析／系統性回顧 |
| CPG | Clinical practice guideline | 臨床指引 |
疾病背景
定義與本筆記範圍
- Rotator cuff ＝ supraspinatus、infraspinatus、teres minor、subscapularis 四條肌腱
Frontera 4e Ch.17- 主要功能是把肱骨頭壓進淺的 glenoid（compression），其次才是旋轉
Giangarra 4e Ch.23
- 主要功能是把肱骨頭壓進淺的 glenoid（compression），其次才是旋轉
- Partial-thickness tear：未貫穿肌腱全層；分 articular-surface、bursal-surface 與 interstitial（肌腱內）三型
Mitra Ch.28 - Full-thickness tear：從 articular 面貫穿到 bursal 面；可只佔部分寬度
Jacobson 3e Ch.3 - Massive tear：>5 cm 或侵犯 ≥2 條肌腱
Magee Pathology 2e Ch.7 - 本筆記範圍：撕裂（部分／全層／急性外傷／巨大無法修補）與鈣化性肌腱炎
- 沒有撕裂的 tendinopathy／subacromial pain → 見 肩夾擠
- Cuff tear arthropathy 合併 BCP 結晶 → 見 Milwaukee shoulder
解剖
- Supraspinatus 最常受累；手術證實的撕裂中 62% 是單獨 supraspinatus
Martinoli Ch.6- 早期退化與撕裂多在 supraspinatus 前半、緊鄰 LHB tendon 後方
Martinoli Ch.6 - 起點常在 anterior insertion 的深層（articular side），血流最少處
Ombregt 3e Ch.15
- 早期退化與撕裂多在 supraspinatus 前半、緊鄰 LHB tendon 後方
- Subscapularis 是最大最強的 cuff 肌，單獨提供約 50% cuff 力量
DeLee 5e Ch.48 - Subscapularis 與 infraspinatus／teres minor 構成前後 force couple 穩定盂肱關節
DeLee 5e Ch.48
流行病學
- 無症狀者超音波盛行率（
Tempelhof 1999，n=411）Ombregt 3e Ch.15- 50–59 歲 13%、60–69 歲 20%、70–79 歲 31%、80 歲以上 51%
- Cadaver 研究（平均 59 歲）full-thickness 19.9%、partial 32%
AAOS RC CPG 2025 - 沒有外傷時，40 歲以下少見
DeLee 5e Ch.47 - 一側有症狀性撕裂，對側常有無症狀撕裂
DeLee 5e Ch.47- 有症狀側為 full-thickness tear 者，不痛側 full-thickness tear 盛行率 35.5%（
Yamaguchi 2006）Ombregt 3e Ch.15
- 有症狀側為 full-thickness tear 者，不痛側 full-thickness tear 盛行率 35.5%（
- Partial-thickness 約為 full-thickness 的兩倍
Magee Pathology 2e Ch.7
危險因子
- 年齡 >40 歲：多數撕裂屬年齡相關的磨損
AAOS RC CPG 2025 - 反覆舉重物或舉手過頭的工作（油漆、木工）
AAOS RC CPG 2025 - 過頭運動員（網球、棒球投手）的反覆微創傷
AAOS RC CPG 2025 - 年輕人的撕裂 多來自明確外傷（跌倒、肩脫臼）
AAOS RC CPG 2025 - 遺傳傾向：兄弟姊妹的 full-thickness tear 5 年內較易擴大
Giangarra 4e Ch.23 - 糖尿病、高血壓、高血脂、抽菸、BMI：AAOS 2025 只在未來研究方向提到這些共病對預後的影響待研究，沒有列入危險因子
AAOS RC CPG 2025
機轉
- 病因多因子：內在退化＋外在夾擠磨損＋微創傷／巨創傷
DeLee 5e Ch.47 - 退化性惡性循環
Ombregt 3e Ch.15- 一束纖維斷裂 → 鄰近纖維負荷增加、微循環受擾
- 更多肌腱暴露在含溶解酶的關節液中 → 再斷裂
- 大撕裂後 deltoid 失去對抗，肱骨頭上移 → 更易夾擠
Frontera 4e Ch.17 - 急性外傷：>40 歲受傷 較可能真的造成肌腱斷裂；<40 歲多為拉傷
DeLee 5e Ch.47 - Subscapularis 損傷呈雙峰分布
DeLee 5e Ch.48- 年輕：手臂 hyperextension＋external rotation 外傷
- 年長：合併前脫臼（系列平均 62.7 歲）
- 醫源性：前方開刀（arthrotomy、z-plasty）後的 subscapularis 變薄
DeLee 5e Ch.48
- 肩脫臼＋cuff tear＋周邊神經（多為 axillary nerve）損傷＝unhappy triad；>40 歲時 axillary nerve 損傷風險較高
Trescot Ch.31
併發症
- 撕裂擴大 → 肌肉萎縮、fatty infiltration 進展 → 越過某個點就無法修補
DeLee 5e Ch.47 - Rotator cuff tear arthropathy：慢性撕裂造成盂肱關節結構破壞（Neer 1977 命名）
Magee Pathology 2e Ch.7- 只有肱骨頭上移、關節面未破壞者 不算 arthropathy
Magee Pathology 2e Ch.7
- 只有肱骨頭上移、關節面未破壞者 不算 arthropathy
- Pseudoparalysis：cuff 缺損使 deltoid 收縮時肱骨頭上移、失去支點，手無法抬過 90°
AAOS Postop Rehab 2018 Ch.9 - Long head of biceps 常一併受累
Frontera 4e Ch.17
預後與自然病程
- 無症狀撕裂：追蹤平均 2.8 年 51% 出現症狀，且症狀出現與裂口變大相關
Magee Pathology 2e Ch.7 - 有症狀的撕裂比無症狀的更容易擴大
DeLee 5e Ch.47 - 保守治療 10 年追蹤（Moosmayer）
AAOS RC CPG 2025- 裂口擴大 >5 mm：59%；>10 mm：41%
- 另一篇 Moosmayer 2017 世代研究（影像追蹤 37 人），平均 8.8 年後：49% 明顯萎縮、41% fatty degeneration grade 3–4
- 擴大 >10 mm 者 Constant 肩功能分數（Constant-Murley score，0–100 分）63.9，比 <10 mm 者低 14 分
- 但 多數人保守治療成功：MOON（Multicenter Orthopaedic Outcomes Network）世代 452 人 PT 有效約 75%（2 年）
Kuhn 2013- 10 年追蹤仍 >70% 有效、病人自評結果 不下滑；整個世代只有 1 人做 逆置式人工肩關節置換
Kuhn 2024
- 10 年追蹤仍 >70% 有效、病人自評結果 不下滑；整個世代只有 1 人做 逆置式人工肩關節置換
臨床評估
診斷標準
- 臨床診斷＋影像確認；單一理學檢查準確度有限
AAOS RC CPG 2025 - 組合多項理學檢查可提高準確度（Quality High／Strength Strong）
AAOS RC CPG 2025- 這些檢查 rule in 優於 rule out
AAOS RC CPG 2025
- 這些檢查 rule in 優於 rule out
- MRI、MRA、CT、超音波皆可輔助理學檢查與 X 光（Strong）
AAOS RC CPG 2025 - 無症狀撕裂太常見 → 先以功能檢查定位痛源，影像只是輔助
Ombregt 3e Ch.15
評估工具
History
- 痛在肩前外側、可傳到 deltoid 外側；側睡壓到會痛、舉手過頭加劇
Kelley Ch.49 - 夜痛把人痛醒、影響睡眠
Frontera 4e Ch.17 - 功能抱怨：過頭動作、扣內衣、掛檔案
Frontera 4e Ch.17 - 外傷性（突發劇痛）vs 漸進性（鈍痛）
Kelley Ch.49 - 年齡本身是線索：≥60 歲 LR 3.2、≤39 歲 LR 0.1
McGee 4e Ch.57
PE
- 主動 vs 被動 ROM
DeLee 5e Ch.37- 被動全、主動受限 → 想 大的 cuff tear
- 主被動都受限、firm end point → 想 Adhesive capsulitis
- 主被動都受限＋盂肱摩擦音 → 想 GH OA
- 被動 ER 過大 → 想 subscapularis 斷裂
- 阻抗測試的痛與無力組合
Ombregt 3e Ch.15- 只痛不弱 → tendinitis 或 partial tear
- 又痛又弱 → 想撕裂
- 不痛但無力 → massive tear 或神經問題
- 個別檢查的 LR（rotator cuff tear）
McGee 4e Ch.57- Drop arm test LR+ 2.9，但 sensitivity 只有 6–35%
- Infraspinatus 無力 LR+ 2.6；supraspinatus 無力 LR+ 2.0
- Painful arc 陽性對 tear 沒有診斷價值（LR+ NS）；沒有 painful arc 時 LR− 0.5，只能小幅降低機率
- 可摸到肌腱缺損 LR+ 10.2，但來自資深骨科醫師
- 組合檢查
McGee 4e Ch.57- Murrell：夾擠測試陽性（impingement sign；McGee 與 Murrell 原文都沒指明是 Neer 或 Hawkins）＋supraspinatus 無力＋infraspinatus（外旋）無力，三項 LR 48、零項 LR 0.02
- Park（Hawkins＋painful arc＋infraspinatus 無力，三項 LR 15.9、零項 LR 0.2）：McGee 列在 tear 下，但
Park 2005原文這組是預測夾擠症候群的最佳組合；預測 full-thickness tear 的最佳組合是 painful arc＋drop arm＋infraspinatus 無力
| 肌肉 | 檢查 | 陽性 | 來源 |
|---|---|---|---|
| Supraspinatus | Jobe（empty can）／Full can | 抗阻無力 | Frontera 4e Ch.17 |
| Supraspinatus | Drop arm | 從外展位慢放時手掉下來 | Frontera 4e Ch.17 |
| Infraspinatus／teres minor | ER lag sign at 0° | 鬆手後掉回內旋 | Frontera 4e Ch.17 |
| Infraspinatus | ER lag at 90°（drop sign） | 外展 90° 位置維持不住 ER | Frontera 4e Ch.17 |
| Teres minor | Hornblower’s | 外展位無法外轉 | Frontera 4e Ch.17 |
| Subscapularis | Lift-off／belly-press／belly-off／bear hug | 無法維持內旋 | Frontera 4e Ch.17 |
Lag sign 與肌腱的對應（避免歸錯因）
- External rotation lag sign（0° 與 90° 外展）→ infraspinatus／teres minor
Frontera 4e Ch.17 - Drop arm test → supraspinatus
Frontera 4e Ch.17 - Lift-off／belly-press／bear-hug → subscapularis，對應的是 internal rotation lag，不是外展 lag
Frontera 4e Ch.17 - Massive 前方 cuff 撕裂（含 subscapularis）可造成 anterosuperior escape，失去前方 force couple、明顯失能
DeLee 5e Ch.48
無力的鑑別
- Suprascapular neuropathy 可單獨存在或合併 cuff tear
Frontera 4e Ch.17 - 頸椎神經根病變要一併檢查；必要時做電學檢查
Frontera 4e Ch.17 - 老年脫臼後的無力：cuff tear 與 axillary nerve palsy 互相誤認 → 先影像排除 cuff tear，再做電學檢查
DeLee 5e Ch.40
X-ray
- 標準：AP（內外旋）、axillary（West Point）、true AP、Y view
Frontera 4e Ch.17 - 肱骨頭上移 可間接推論撕裂
Frontera 4e Ch.17 - 晚期：acromiohumeral gap 變窄、肱骨頭上半脫位、acromion 前緣侵蝕
Kelley Ch.49 - 看得到鈣化（見 「鈣化性肌腱炎 Calcific tendinitis」段）
Frontera 4e Ch.16
Sono
- 準確度（Table 17.2）
Frontera 4e Ch.17- Full-thickness：超音波（US）sensitivity 92%／specificity 94%，與 MRI（92／93）相當
- Partial-thickness：US 67／94、MRI 64／92、MRA 86／96
- 超音波 LR+ 多在中至強，LR− 從差到強分布很廣
AAOS RC CPG 2025 - 限制是操作者依賴；優點是便宜、可動態掃描
Frontera 4e Ch.17 - SASD 積液對 rotator cuff tear 的 陽性預測值 70%；若同時有 LHB tendon 腱鞘積液，陽性預測值升至 95%
Jacobson 3e Ch.3 - 動態超音波可見前肩彈響：多為 subacromial bursa 前隱窩滑到 coracoacromial ligament 下方（case series，n=9）；supraspinatus 不穩定 flap tear 撞上 coracoacromial ligament 也是原因之一（該研究只見 1 例、未納入分析）
Delafontaine 2025- 掃描方式：探頭放 sagittal／sagittal oblique，請病人做動作重現彈響
Delafontaine 2025
- 掃描方式：探頭放 sagittal／sagittal oblique，請病人做動作重現彈響
MRI
- 判讀四要素
Frontera 4e Ch.17- 厚度：T2 上與液體同訊號、貫穿兩面＝full-thickness；只碰一面＝partial
- Fatty infiltration（Goutallier 0–4）：T1 sagittal oblique；原始分級用 CT
- 肌肉萎縮：在 coracoid 與 scapular spine 交會的最外側切面評估
- 肌腱回縮：stage I–IV（見 「分類」段）
- 綜合 8 篇：MRI pooled LR− 0.10，是好的 rule-out 工具
AAOS RC CPG 2025 - 綜合 6 篇：MRA pooled LR+ 20.87，是好的 rule-in 工具
AAOS RC CPG 2025 - MRA 有侵入性，除非懷疑 labral tear，一般不必做
Frontera 4e Ch.17 - 沒有 MRI 或有心臟限制時，CT 可作為替代（AAOS 刻意升級納入）
AAOS RC CPG 2025
分類
| 面向 | 分類 | 內容 | 來源 |
|---|---|---|---|
| Partial 深度 | Ellman | Grade 1 <3 mm、2 為 3–6 mm、3 >6 mm；另標 articular／bursal／interstitial | Magee Pathology 2e Ch.7 |
| Partial 比例 | Low／high grade | Low-grade <50% 厚度、high-grade >50% | Mitra Ch.28 |
| Partial 位置 | Snyder | A（articular）、B（bursal）、C（complete）＋嚴重度 0–4 | Magee Pathology 2e Ch.7 |
| Full 大小 | 以 3 cm 為界 | Small–medium ≤3 cm vs large >3 cm；AAOS 未給正式分類，在 single vs double row 與術後吊帶的證據中用此分界 | AAOS RC CPG 2025 |
| Massive | — | >5 cm 或 ≥2 條肌腱 | Magee Pathology 2e Ch.7 |
| 回縮（冠狀面） | 冠狀面回縮四期 | I 斷端在 greater tuberosity 上；II 露出肱骨頭；III 回縮到 glenoid；IV 縮過 glenoid | Frontera 4e Ch.17 |
| 肌肉品質 | Goutallier | 0 無脂肪；1 少量條紋；2 脂肪少於肌肉；3 相等；4 脂肪多於肌肉 | Frontera 4e Ch.17 |
- Neer 夾擠分期（stage III＝骨刺與撕裂）歸 肩夾擠 討論
Magee Pathology 2e Ch.7
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區分點 | 來源 |
|---|---|---|
| Adhesive capsulitis | 主動＋被動 ROM 都受限、firm end point | DeLee 5e Ch.37 |
| GH OA | 主被動受限＋盂肱摩擦音；X 光有退化 | DeLee 5e Ch.37 |
| Calcific tendinitis | X 光或超音波見 cuff 內鈣化；cuff 多半完整 | Jacobson 3e Ch.3 |
| Cervical radiculopathy | 頸椎要一併檢查；必要時電學檢查排除 | Frontera 4e Ch.17 |
| Suprascapular neuropathy | Cuff 或肩胛穩定肌無力；可單獨存在或合併 cuff tear | Frontera 4e Ch.17 |
| Axillary nerve palsy | 脫臼後 deltoid 無力；先影像排除 cuff tear | DeLee 5e Ch.40 |
| Parsonage-Turner | 急性臂神經叢炎（acute brachial neuritis），屬臂神經叢病變 | Frontera 4e Ch.17 |
| LHB tendinopathy | 痛在 bicipital groove、Speed test | Frontera 4e Ch.17 |
| AC joint 病變 | Cross-chest adduction 痛 | Frontera 4e Ch.17 |
Red flag 與轉介
- >40 歲急性外傷後持續痛或無力 → 排除 full-thickness tear，及早轉骨科
DeLee 5e Ch.47 - 不痛的明顯無力 → massive tear 或神經問題，兩者都需進一步檢查
Ombregt 3e Ch.15 - 老年肩脫臼後無力 → cuff tear 與 axillary nerve 都要查
DeLee 5e Ch.40 - 老年女性反覆抽出大量血色積液、X 光骨刺很少 → 想 Milwaukee shoulder
Kelley Ch.102
臨床處置
Management algorithm
決策軸線＝外傷與否 → 撕裂深度與大小 → 保守治療反應 → 是否可修補
急性外傷性 full-thickness tear（尤其 >40 歲）
- 及早影像確認，約 2 個月內考慮修補
DeLee 5e Ch.47- 受傷後 <4 個月手術的功能較好，<3 週最佳（回溯研究）
Gutman 2021- 但 1 年 RCT（n=58，小型急性外傷性撕裂、中位 9.7 mm）：PT 與修補結果相當；未修補者 29% 裂口擴大 >5 mm
Ranebo 2020退化性 small–medium full-thickness tear
- PT 與手術都能改善 病人自評結果（High／Strong）
AAOS RC CPG 2025- 先給足 3–6 個月保守治療
DeLee 5e Ch.47- 選保守者告知「10 年內裂口可能擴大」，可定期臨床＋影像追蹤
AAOS RC CPG 2025- 例外：<50–60 歲且 >1 cm 的撕裂可考慮早修，以防擴大
DeLee 5e Ch.47Partial-thickness tear
- Low／intermediate grade：PT（Consensus），比照 subacromial pain 處理
AAOS RC CPG 2025- High-grade 保守失敗：debridement 或修補；修補可改善結果（Strong）
AAOS RC CPG 2025Massive irreparable tear
- 無關節炎：PT、biceps tenotomy／tenodesis、partial repair、tendon transfer、SCR 等（Consensus）
AAOS RC CPG 2025- 合併關節炎、保守失敗：逆置式人工肩關節置換（Consensus）
AAOS RC CPG 2025
治療目標
- 控制疼痛、恢復功能與力量
Frontera 4e Ch.16 - 有修補價值者：在 fatty infiltration 讓撕裂變得無法修補之前做決定
DeLee 5e Ch.47 - 不追求「影像上的完整」：無症狀撕裂不需治療
Ombregt 3e Ch.15
保守治療
物理治療（主力）
- Small–medium FT tear：兩個 RCT（Moosmayer、Kukkonen）PT 與手術組都明顯改善
AAOS RC CPG 2025- 5 年差距未達 MCID；10 年時手術組 Constant 多 9.6、ASES 多 15.7
AAOS RC CPG 2025
- 5 年差距未達 MCID；10 年時手術組 Constant 多 9.6、ASES 多 15.7
- 長期：PT 能改善 病人自評結果，但 裂口、萎縮、脂肪化可能在 5–10 年間進展（High／Strong）
AAOS RC CPG 2025 - 修補成功（healed）者結果優於 PT 與 retear 者（Moderate）
AAOS RC CPG 2025 - 風險：PT 失敗後才轉手術者，Constant 比一開始就修補低 10 分
AAOS RC CPG 2025 - MOON PT 處方：6 與 12 週回診，手術多發生在 6–12 週之間
Kuhn 2013- 早期改開刀主要受「病人不相信 PT 有效」驅動
Kuhn 2024
- 早期改開刀主要受「病人不相信 PT 有效」驅動
- 復健分期：止痛消炎 → 恢復 ROM → 肌力與動態控制 → 本體感覺 → 專項訓練
Frontera 4e Ch.16 - 運動處方細節（scapular stabilizer、cuff 強化、閉鎖鏈→開放鏈運動 CKC→OKC）見 肩夾擠
藥物與物理因子
- NSAIDs、COX-2 inhibitor、acetaminophen 作症狀控制
Frontera 4e Ch.16- COX-2 inhibitor 止痛效果相當、腸胃與腎副作用較少
Frontera 4e Ch.16
- COX-2 inhibitor 止痛效果相當、腸胃與腎副作用較少
- 外用 NSAIDs 止痛不輸口服、全身副作用與安慰劑相當
Frontera 4e Ch.16 - 電刺激、低能量雷射 證據不足、不建議；冰敷可用
Frontera 4e Ch.16
注射治療
Corticosteroid
- 單次 類固醇＋局麻可考慮用於短期止痛與功能（High quality／Moderate，因異質性降級）
AAOS RC CPG 2025- 高品質 RCT：1.5 個月有效，4、8、12、24 個月無差
AAOS RC CPG 2025 - 不能用類固醇者可考慮注射型 NSAIDs
AAOS RC CPG 2025
- 高品質 RCT：1.5 個月有效，4、8、12、24 個月無差
- 多次注射可能損害 cuff 完整性、影響日後修補（Limited）
AAOS RC CPG 2025 - 接近手術時間點注射可能不利修補癒合
AAOS RC CPG 2025 - 失敗率約 40%，反應難以預測
Frontera 4e Ch.17
PRP（富血小板血漿）
- Partial tear／tendinopathy 注射：AAOS 「不支持常規使用」（High／Limited，降級）
AAOS RC CPG 2025- 理由：研究結果互相矛盾，且未優於類固醇
- 2026 MA（10 RCT，n=591）vs 類固醇：3–6 週與 3 個月無差
Yuwarungsikul 2026 - 6 個月 PRP 較好：ASES +10.8、Constant +10.7、VAS −0.8；作者自評 「統計顯著但臨床效益有限」
Yuwarungsikul 2026
- Full-thickness tear 非手術注射：常規使用「可能沒有適應症」（Moderate／Limited）
AAOS RC CPG 2025 - 手術時加強（augmentation）：不建議用來改善 病人自評結果（Strong）
AAOS RC CPG 2025- 液態 PRP 降 retear：不分層時相對風險（RR）0.43；分 partial／full retear 後皆不顯著
AAOS RC CPG 2025 - 低白血球 PRP（LP-PRP）MA（9 RCT，n=743）：retear RR 0.54，功能分數改善未達 MCID
Hovland 2025
- 液態 PRP 降 retear：不分層時相對風險（RR）0.43；分 partial／full retear 後皆不顯著
Dextrose prolotherapy
- Full-thickness tear 不建議 prolotherapy（High／Strong）
AAOS RC CPG 2025- 高品質研究均未優於對照；與類固醇比較結果不一
AAOS RC CPG 2025
- 高品質研究均未優於對照；與類固醇比較結果不一
- Tendinopathy（含 partial、小的 FT）有正面研究，屬 肩夾擠 的範圍
- Enthesis dextrose 3 次：9 個月 59% vs 37% vs 27% 達疼痛改善門檻
Bertrand 2016 - NMA：>24 週 prolotherapy vs placebo 疼痛標準化平均差（SMD）2.63；類固醇只在 3–6 週有效
Lin 2019 - SR：多點注射優於單純復健；超音波導引單點注射與對照無差
Catapano 2020
- Enthesis dextrose 3 次：9 個月 59% vs 37% vs 27% 達疼痛改善門檻
Hyaluronic acid
- 只在「沒有撕裂」的 cuff 病變 可考慮（High／Limited，降級）
AAOS RC CPG 2025
手術
適應症與時機
- 急性外傷：>40 歲受傷後持續無力，約 2 個月內考慮修補
DeLee 5e Ch.47- 有症狀的急性外傷性撕裂，專家意見是修補
Frontera 4e Ch.17 - Acute traumatic tear 強烈考慮手術；MRI 已有 atrophy 指向慢性病程，結果較差
Mitra Ch.28 - 早修好處：cuff 可動性好、組織品質好；脫位合併的 cuff tear 修補後也更穩
Giangarra 4e Ch.23 - 早處理單一肌腱撕裂可避免進展成多肌腱撕裂
Giangarra 4e Ch.23 - 回溯 206 人：<4 個月手術 ASES 多 10.3 分；<3 週者最佳
Gutman 2021
- 有症狀的急性外傷性撕裂，專家意見是修補
- 慢性退化性：無外傷、>50 歲先保守；保守失敗或「慢性上的急性撕裂」才手術
Giangarra 4e Ch.23- 保守治療至少 3–6 個月才判定失敗
DeLee 5e Ch.47
- 保守治療至少 3–6 個月才判定失敗
- High-grade partial（Ellman III）：保守失敗可做 轉成全層後修補，或 transtendinous 原位修補，兩者結果相當（Strong）
AAOS RC CPG 2025- Bursal-side 不論哪種技術 retear 都較高
AAOS RC CPG 2025 - 多數小的 articular-sided partial 可 debridement；high-grade 應認真考慮修補
DeLee 5e Ch.47
- Bursal-side 不論哪種技術 retear 都較高
修補技術的證據
- 關節鏡 vs open／mini-open：>1 年 病人自評結果 與癒合率 無差；關節鏡短期 ROM 與疼痛較好（Strong）
AAOS RC CPG 2025- UKUFF 試驗（n=273）：1 年 retear 率兩組都高且無差（關節鏡 46.4%、open 38.6%）
Carr 2017
- UKUFF 試驗（n=273）：1 年 retear 率兩組都高且無差（關節鏡 46.4%、open 38.6%）
- Acromioplasty：small–medium FT tear 修補時 不建議常規合併（Moderate）
AAOS RC CPG 2025 - Single vs double row：病人自評結果 無差（Strong）；>3 cm 撕裂 double row 結果較好
AAOS RC CPG 2025- Double row 降 partial retear（RR 0.50），full-thickness retear 無顯著差異
AAOS RC CPG 2025
- Double row 降 partial retear（RR 0.50），full-thickness retear 無顯著差異
- 加強手段
AAOS RC CPG 2025- Marrow stimulation：病人自評結果 無差，較大撕裂可能降 retear（Strong）
- 人類真皮 allograft：降 retear、改善 病人自評結果（Moderate）；豬源 xenograft 不建議
- Bioinductive collagen implant：降 retear、改善 病人自評結果（Strong），但增加手術時間與費用
- 術後止痛：多模式或非鴉片類單一方式可考慮（Moderate）
AAOS RC CPG 2025 - Retear 很常見：Moosmayer RCT（小至中型撕裂）修補組 1、5、10 年 retear 21%、28%、34%
AAOS RC CPG 2025
Massive irreparable tear
- Pseudoparalysis 機轉見 「併發症」段
AAOS Postop Rehab 2018 Ch.9 - 無關節炎：PT、biceps tenotomy／tenodesis、partial repair、tendon transfer、SCR、debridement、balloon spacer、graft（非豬源）皆可改善 病人自評結果（Consensus）
AAOS RC CPG 2025- Balloon spacer 結果互相矛盾；SCR vs tendon transfer 一篇顯示 SCR 疼痛與 pseudoparalysis 較好
AAOS RC CPG 2025
- Balloon spacer 結果互相矛盾；SCR vs tendon transfer 一篇顯示 SCR 疼痛與 pseudoparalysis 較好
- 無關節炎但功能明顯喪失、其他治療失敗：逆置式人工肩關節置換 可改善 病人自評結果（Consensus）
AAOS RC CPG 2025 - 合併關節炎（cuff tear arthropathy）：保守失敗後 逆置式人工肩關節置換（Consensus）
AAOS RC CPG 2025- 逆置式人工肩關節置換 合併 subscapularis 修補，Constant 與內旋較好（中品質）
AAOS RC CPG 2025
- 逆置式人工肩關節置換 合併 subscapularis 修補，Constant 與內旋較好（中品質）
- 逆置式人工肩關節置換 禁忌：deltoid 麻痺或缺損（老年脫位者先確認 axillary nerve）
AAOS Postop Rehab 2018 Ch.9 - Hemiarthroplasty 或 逆置式人工肩關節置換 皆可用於 cuff tear arthropathy
Kelley Ch.49
術後復健
- 吊帶與開始主動運動，依撕裂大小（Table 23.2）
Giangarra 4e Ch.23- Partial～small（<1 cm）：吊帶 4 週、4 週開始主動
- Medium～large（2–4 cm）：吊帶 6 週、6 週開始主動
- Massive（>5 cm）：吊帶 8 週、8 週開始主動
- 第一週內就要開始被動 ROM，延後會造成活動度喪失
Giangarra 4e Ch.23- 修補後約 3 週是肌腱最弱的時候
Giangarra 4e Ch.23 - 肱骨抬高 30–45° 時 supraspinatus 張力明顯較小
Giangarra 4e Ch.23
- 修補後約 3 週是肌腱最弱的時候
- 一種常見流程：外展枕吊帶（20–30°）4–6 週、立即被動、約 6 週主動、約 10 週加阻力
DeLee 5e Ch.47 - 另一種流程：固定 4–6 週 → 第 4–6 週開始 AAROM → 第 8 週 AROM → 第 12 週肌力
Frontera 4e Ch.17 - 證據
AAOS RC CPG 2025- 早期（0–2 週）vs 延後（最多 8 週）開始活動：結果相當（High／Strong）
- 早期活動 ROM 恢復較快，6 個月後追平；延後活動癒合率傾向較高，尤其大撕裂
- 特定病人可立即停吊帶、在舒適範圍主動活動（Moderate）
- 小撕裂術後：一次 PT 指導＋居家運動，不輸多次 PT 監督（Moderate）
- Subscapularis 修補：約 6 週內 限制抗阻內旋、限制被動外旋
Giangarra 4e Ch.23 - 恢復時程：多數 6 個月可做大部分日常生活活動（ADL）；重工作與過頭運動約 6–9 個月
Magee Pathology 2e Ch.7- 運動員回場可能長達 18 個月
Mitra Ch.28
- 運動員回場可能長達 18 個月
Evidence × Setting matrix
| 介入／情境 | AAOS 2025 強度 | 結論 | 來源 |
|---|---|---|---|
| 組合理學檢查 | Strong | 優於單一檢查；rule in 較強 | AAOS RC CPG 2025 |
| MRI／MRA／CT／US | Strong | 皆為有用輔助 | AAOS RC CPG 2025 |
| Small–medium FT：PT vs 手術 | Strong | 兩者都改善；10 年手術組略好 | AAOS RC CPG 2025 |
| 保守治療長期 | Strong | 裂口與脂肪化可能進展 | AAOS RC CPG 2025 |
| 單次類固醇注射 | Moderate | 短期止痛 | AAOS RC CPG 2025 |
| 多次類固醇注射 | Limited | 可能損害 cuff | AAOS RC CPG 2025 |
| Prolotherapy（FT tear） | Strong（反對） | 不建議 | AAOS RC CPG 2025 |
| PRP 注射（partial／tendinopathy） | Limited | 不支持常規使用 | AAOS RC CPG 2025 |
| HA 注射（無撕裂） | Limited | 可考慮 | AAOS RC CPG 2025 |
| High-grade partial 修補 | Strong | Debridement 或修補皆可；修補可能改善結果 | AAOS RC CPG 2025 |
| Acromioplasty 常規合併 | Moderate（反對） | 不建議 | AAOS RC CPG 2025 |
| 關節鏡 vs open | Strong | 長期無差、短期關節鏡好 | AAOS RC CPG 2025 |
| 術後早期 vs 延後活動 | Strong | 結果相當 | AAOS RC CPG 2025 |
| Massive irreparable ± 關節炎：逆置式人工肩關節置換 | Consensus | 保守失敗後可考慮 | AAOS RC CPG 2025 |
鈣化性肌腱炎 Calcific tendinitis
定義與機轉
- Rotator cuff 內 carbonate-apatite（hydroxyapatite）結晶沉積，最常在 supraspinatus 止點近端約 1 cm 的 critical zone
Peng 2020 Ch.26 - 推測與局部缺氧 → fibrocartilaginous metaplasia → 鈣化有關
Martinoli Ch.6 - 底下的 cuff 通常完整，與撕裂是不同的病
Jacobson 3e Ch.3 - 有症狀時稱 calcific tendinitis，伴隨發炎標記、新生血管與神經
Jacobson 3e Ch.3 - 與 cuff 退化造成的線狀鈣化（enthesopathic）不同，後者對抽吸反應差
Malanga Ch.103
鈣化的流行病學
- 盛行率 3–20%，多數完全無症狀
Ombregt 3e Ch.15- 無症狀成人 7.5–20%，其中約一半會變成有症狀
Peng 2020 Ch.26 - 無症狀女性超音波盛行率 24%
Jacobson 3e Ch.3
- 無症狀成人 7.5–20%，其中約一半會變成有症狀
- 好發 31–50 歲，老年人少見
Ombregt 3e Ch.15 - 女性較多；supraspinatus > infraspinatus > subscapularis
Jacobson 3e Ch.3 - 自然病程：80% 在 3 年內自行吸收
Ombregt 3e Ch.15
分期（Uhthoff）
| 階段 | 病理 | 症狀 | 影像 | 來源 |
|---|---|---|---|---|
| Precalcific | 肌腱 fibrocartilaginous metaplasia | 無 | — | Jacobson 3e Ch.3 |
| Calcific：formative | 鈣化形成、硬如粉筆 | 無或活動痛、夜間加劇的低度痛 | 邊界清楚、明顯聲影 | Peng 2020 Ch.26、Martinoli Ch.6 |
| Calcific：resting | 纖維組織包住鈣化 | 鈣化夠大時可造成夾擠 | 同上 | Peng 2020 Ch.26、ElMiedany 1e Ch.7 |
| Calcific：resorptive | 血管增生、巨噬細胞吞噬；鈣漏進 bursa | 急性劇痛、ROM 明顯受限 | 邊界模糊、聲影弱或無、牙膏狀 | Peng 2020 Ch.26、Martinoli Ch.6 |
| Postcalcific | 纖維母細胞重塑肌腱 | 緩解 | 疤痕 | Jacobson 3e Ch.3 |
- 急性疼痛發作與組織學上的「吸收期」顯著相關：痛是「正在好」的表現
Martinoli Ch.6 - Resorptive phase 通常持續 2 週以上
Peng 2020 Ch.26
評估
- 臨床：亞急性夜間加重的低度痛（formative），或急性劇痛、偶伴發燒（resorptive）
Martinoli Ch.6 - X 光：AP 內／中／外旋＋outlet view，可評估鈣化大小與位置、bursa 內鈣化、肱骨頭侵蝕
Martinoli Ch.6- 約 7% 的鈣化在超音波上 沒有聲影；若呈稠液／稀糊狀，X 光可能正常
Jacobson 3e Ch.3
- 約 7% 的鈣化在超音波上 沒有聲影；若呈稠液／稀糊狀，X 光可能正常
- 超音波分型
Martinoli Ch.6- Type I：高回音＋清楚聲影（formative）
- Type II：高回音＋淡聲影；Type III：無聲影或等回音（較可能是 resorptive）
- 無聲影、形態不定 → 急性症狀；邊界清楚有聲影 → 亞急性／慢性
Jacobson 3e Ch.3 - 較大的鈣化合併 SASD bursa 異常者較可能有症狀
Jacobson 3e Ch.3- 鈣化內有 power Doppler 訊號、SASD 增寬是與疼痛最相關的超音波表現
ElMiedany 1e Ch.7
- 鈣化內有 power Doppler 訊號、SASD 增寬是與疼痛最相關的超音波表現
處置
只治有症狀的鈣化
- 無症狀鈣化不需治療；肩痛的人有鈣化，不代表痛就來自鈣化
Martinoli Ch.18- 常見錯誤：頸椎來源的肩痛被當成鈣化性肌腱炎治療
Martinoli Ch.18
第一線：保守治療
- PT＋短期 NSAIDs
Martinoli Ch.6 - 有症狀時比照一般 cuff tendinitis 處理：triamcinolone 浸潤肌腱的 tenoperiosteal junction；復發可每週 procaine 浸潤 4–5 次
Ombregt 3e Ch.15 - 治療性超音波可促進鈣化吸收、短期緩解症狀
Frontera 4e Ch.16
第二線：保守失敗後
- US-guided barbotage（needling＋lavage）
Malanga Ch.103- 單一穿刺進入鈣化中心，反覆注入與放壓直到形成空腔、鈣被沖進針筒
Malanga Ch.103 - 結束時於 subacromial bursa 注射類固醇＋局麻，預防結晶引起的發炎
Martinoli Ch.18 - 臨床成功率約 60–74%
Martinoli Ch.18；系列報告 good／excellent 70–90%Malanga Ch.103 - 大的鈣化效果最好；成群的小鈣化幾乎都失敗
Martinoli Ch.18 - 不必清乾淨：殘餘鈣化之後多會自行吸收；穿刺次數過多可能造成肌腱撕裂
Martinoli Ch.18 - 吸收期的牙膏狀鈣化最好抽；形成期的硬鈣化，最常見的沖洗適應症是直徑 >1 cm
Peng 2020 Ch.26
- 單一穿刺進入鈣化中心，反覆注入與放壓直到形成空腔、鈣被沖進針筒
- High-energy ESWT
- RCT（n=144）：6 個月 Constant 改善 high-energy 31.0、low-energy 15.0、sham 6.6；high 優於 low
Gerdesmeyer 2003 - 但 Cochrane（32 試驗）：對 cuff disease 整體臨床效益很少，有無鈣化次群組無差
Surace 2020
- RCT（n=144）：6 個月 Constant 改善 high-energy 31.0、low-energy 15.0、sham 6.6；high 優於 low
Barbotage vs ESWT（直接比較）
- RCT（n=201）：兩者在 3、6、12 個月都改善，barbotage 疼痛與鈣化減少更多
Del Castillo-González 2016 - MA（7 RCT，n=709）：12、26 週疼痛無差，52 週 barbotage 較好；功能無差；證據確定性低至極低
Sconza 2024 - RCT 中期追蹤（平均 6.8 年，n=67）：Constant ESWT 94.4 vs barbotage 93.3，無差；94% 都達 MCID
van Noort 2026- 需要額外治療：ESWT 42%、barbotage 26%（P=.17）；barbotage 組 15% 在別條肌腱長新鈣化
van Noort 2026
- 需要額外治療：ESWT 42%、barbotage 26%（P=.17）；barbotage 組 15% 在別條肌腱長新鈣化
- Barbotage＋類固醇 vs 單打類固醇：1 年 barbotage 較好，5 年無差，但單打類固醇組額外治療較多（16 vs 4 人）
de Witte 2017
第三線：手術
- 關節鏡或開刀取出鈣化，屬最後手段
Malanga Ch.103 - MA（27 RCT）：手術功能改善幅度較大，疼痛下降與 needling 相當；先試 needling 或 ESWT 合理
Angileri 2023
Evidence 摘要
- Barbotage：中期與 ESWT 相當，長期（1 年）疼痛可能較好；證據確定性低 —
Sconza 2024、van Noort 2026 - High-energy ESWT：單一高品質 RCT 正面，但 Cochrane 對 cuff disease 整體持保留 —
Gerdesmeyer 2003、Surace 2020 - 兩篇證據並陳：ESWT 的效益依劑量與族群而異，不是一句「有效」或「無效」能概括
這則筆記的產出流程
這則筆記是我門診處理肩膀問題時的參考，這次為了上站重新整理了一輪。
用到的材料
- 學會指引：美國骨科醫學會（AAOS）2025 年旋轉肌損傷臨床指引，逐條採用其建議與證據強度
- 復健、骨科與運動醫學教科書：Frontera Essentials of PM&R 4e、DeLee 運動醫學 5e、Giangarra 骨科復健 4e、Ombregt（Cyriax）3e、Magee 肌骨病理與介入 2e、Mitra 復健醫學、Kelley 風濕學 11e、AAOS 術後復健
- 理學檢查證據：McGee Evidence-Based Physical Diagnosis 4e 的概似比資料
- 超音波與介入專書：Jacobson、Bianchi 與 Martinoli、Malanga 注射圖譜、Peng 疼痛介入超音波、El Miedany 風濕超音波
- 原始文獻：外傷性撕裂手術時機的回溯研究、MOON 非手術治療 2 年與 10 年追蹤、PRP 與增生注射的統合分析、鈣化性肌腱炎的震波與沖洗隨機試驗、Cochrane 震波回顧
用到的工具
audit_note.py— 自己寫的筆記格式稽核腳本，檢查引用位置、圖片、標題結構- 教科書章節回查腳本 — 確認每個「書名＋章號」對得到原書，不憑印象寫章號
- PubMed MCP — 取得文獻摘要，補齊書目的卷期頁碼、DOI、PMID
- textbook_search — 對本機的教科書 markdown 索引做語意搜尋
- OpenEvidence — 做一次獨立交叉檢索，回答中的每一筆引用再回到 PubMed 原文比對
- 自寫的 Python／PIL 繪圖腳本 — 處置路徑示意圖與封面（
scripts/figures/） - Hugo 的雙語流程
i18n_sync.py— 英文版先機器翻譯，醫學名詞再人工校一次
這條流程本身寫成了 textbook-to-note。如果你也有 Claude 或 Codex 的訂閱，這種查證與整理的機械勞動都可以交給它做，判斷留給自己。可以從 AI 上手：安裝與第一步 和 怎麼跟 AI 代理人講話 開始。
關於這個版本
專業版直接取自我自己的臨床筆記，未為部落格重寫，引用格式沿用筆記體例（書名＋章節、或作者＋年份，完整書目在下方）。教科書與期刊的版權圖未收錄於此，圖都是自己重畫的。
如果有理解錯誤，也歡迎指正。
Reference
指引
- AAOS RC CPG 2025 — American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Rotator Cuff Injuries Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2025.
期刊
- Gutman MJ, Joyce CD, Patel MS, et al. Early repair of traumatic rotator cuff tears improves functional outcomes. J Shoulder Elbow Surg. 2021;30(11):2475-2483. doi:10.1016/j.jse.2021.03.134. PMID 33774173
- Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study. J Shoulder Elbow Surg. 2013;22(10):1371-1379. doi:10.1016/j.jse.2013.01.026. PMID 23540577
- Kuhn JE, Dunn WR, Sanders R, et al. 2024 Kappa Delta Ann Doner Vaughan Award: Nonsurgical treatment of symptomatic, atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a prospective multicenter cohort study with 10-year follow-up. J Am Acad Orthop Surg. 2024;32(23):1061-1073. doi:10.5435/JAAOS-D-24-00841. PMID 39325825
- Yuwarungsikul C, Phisalaphong K, Thamrongskulsiri N, et al. Platelet-rich plasma provides modest but durable functional benefit over corticosteroid for rotator cuff tendinopathy: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2026;34(8):2937-2950. doi:10.1002/ksa.70416. PMID 42021740
- Hovland S, Amin V, Liu J, Aceto M, Wright V. Perioperative leukocyte-poor platelet-rich plasma associated with reduced risk of retear after arthroscopic rotator cuff repairs: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Arthroscopy. 2025;41(11):4762-4771. doi:10.1016/j.arthro.2025.05.015. PMID 40409437
- Bertrand H, Reeves KD, Bennett CJ, Bicknell S, Cheng AL. Dextrose prolotherapy versus control injections in painful rotator cuff tendinopathy. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97(1):17-25. doi:10.1016/j.apmr.2015.08.412. PMID 26301385
- Lin MT, Chiang CF, Wu CH, et al. Comparative effectiveness of injection therapies in rotator cuff tendinopathy: a systematic review, pairwise and network meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(2):336-349.e15. doi:10.1016/j.apmr.2018.06.028. PMID 30076801
- Catapano M, Zhang K, Mittal N, et al. Effectiveness of dextrose prolotherapy for rotator cuff tendinopathy: a systematic review. PM R. 2020;12(3):288-300. doi:10.1002/pmrj.12268. PMID 31642203
- Gerdesmeyer L, Wagenpfeil S, Haake M, et al. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic calcifying tendonitis of the rotator cuff: a randomized controlled trial. JAMA. 2003;290(19):2573-2580. doi:10.1001/jama.290.19.2573. PMID 14625334
- Surace SJ, Deitch J, Johnston RV, Buchbinder R. Shock wave therapy for rotator cuff disease with or without calcification. Cochrane Database Syst Rev. 2020;3:CD008962. doi:10.1002/14651858.CD008962.pub2. PMID 32128761
- Del Castillo-González F, Ramos-Alvarez JJ, Rodríguez-Fabián G, et al. Extracorporeal shockwaves versus ultrasound-guided percutaneous lavage for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52(2):145-151. PMID 26365144
- Sconza C, Palloni V, Lorusso D, et al. Ultrasound-guided percutaneous lavage for the treatment of rotator cuff calcific tendinopathy: a systematic review with meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Phys Rehabil Med. 2024;60(6):995-1008. doi:10.23736/S1973-9087.24.08544-7. PMID 39382530
- van Noort DM, Louwerens JKG, Sierevelt IN, van Noort A. Comparable midterm outcomes for ultrasound-guided needling versus high-energy shockwave therapy for rotator cuff calcific tendinitis: a randomized controlled trial. Arthroscopy. 2026. doi:10.1002/arj.70405. PMID 42496014
- de Witte PB, Kolk A, Overes F, Nelissen RGHH, Reijnierse M. Rotator cuff calcific tendinitis: ultrasound-guided needling and lavage versus subacromial corticosteroids: five-year outcomes of a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2017;45(14):3305-3314. doi:10.1177/0363546517721686. PMID 28898104
- Angileri HS, Gohal C, Comeau-Gauthier M, et al. Chronic calcific tendonitis of the rotator cuff: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing operative and nonoperative interventions. J Shoulder Elbow Surg. 2023;32(8):1746-1760. doi:10.1016/j.jse.2023.03.017. PMID 37080421
- Delafontaine A, Guillin R, Ropars M, Collin P. Snapping of the subacromial bursa: a new cause of shoulder pain demonstrated with dynamic ultrasound. Biomedicines. 2025;13(4):766. doi:10.3390/biomedicines13040766. PMID 40299355
- Ranebo MC, Björnsson Hallgren HC, Holmgren T, Adolfsson LE. Surgery and physiotherapy were both successful in the treatment of small, acute, traumatic rotator cuff tears: a prospective randomized trial. J Shoulder Elbow Surg. 2020;29(3):459-470. doi:10.1016/j.jse.2019.10.013. PMID 31924516
- Carr A, Cooper C, Campbell MK, et al. Effectiveness of open and arthroscopic rotator cuff repair (UKUFF): a randomised controlled trial. Bone Joint J. 2017;99-B(1):107-115. doi:10.1302/0301-620X.99B1.BJJ-2016-0424.R1. PMID 28053265
- Park HB, Yokota A, Gill HS, El Rassi G, McFarland EG. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2005;87(7):1446-1455. doi:10.2106/JBJS.D.02335. PMID 15995110
教科書
- Frontera 4e Ch.16 / Ch.17 — Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 4th ed. Elsevier; 2019. Rotator Cuff Tendinopathy; Rotator Cuff Tear.
- DeLee 5e Ch.37 / Ch.40 / Ch.47 / Ch.48 — DeLee, Drez & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine. 5th ed. Elsevier; 2020.
- Giangarra 4e Ch.23 — Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 4th ed. Elsevier; 2018. Rotator Cuff Repair.
- Ombregt 3e Ch.15 — A System of Orthopaedic Medicine. 3rd ed. Elsevier; 2013. Disorders of the contractile structures (shoulder).
- Magee Pathology 2e Ch.7 — Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation. 2nd ed. Elsevier. Rotator Cuff Pathology.
- McGee 4e Ch.57 — Evidence-Based Physical Diagnosis. 4th ed. Elsevier; 2018. Examination of the Musculoskeletal System.
- Mitra Ch.28 — Principles of Rehabilitation Medicine. McGraw-Hill; 2019. A Brief Review of Common Sports-Related Injuries.
- Jacobson 3e Ch.3 — Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound. 3rd ed. Elsevier; 2018. Shoulder Ultrasound.
- Martinoli Ch.6 / Ch.18 — Bianchi S, Martinoli C. Ultrasound of the Musculoskeletal System. Springer; 2007.
- Malanga Ch.103 — Atlas of Ultrasound-Guided Musculoskeletal Injections. McGraw-Hill; 2014. Lavage and Aspiration of Rotator Cuff Calcific Tendinosis.
- Peng 2020 Ch.26 — Peng P, Finlayson R, Lee SH, Bhatia A, eds. Ultrasound for Interventional Pain Management: An Illustrated Procedural Guide. Springer; 2020. Ch.26 Calcific Tendinitis Intervention.
- ElMiedany 1e Ch.7 — Musculoskeletal Ultrasonography in Rheumatic Diseases. Springer; 2015. Crystal-Induced Arthritis.
- Kelley Ch.49 / Ch.102 — Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology. 11th ed. Elsevier; 2021.
- AAOS Postop Rehab 2018 Ch.9 — Postoperative Orthopaedic Rehabilitation. AAOS; 2018. Shoulder Arthroplasty.
- Trescot Ch.31 — Peripheral Nerve Entrapments. Springer; 2016.