二頭肌肌腱炎與二頭肌斷裂：肩膀前側痛、手臂鼓起一團，要緊嗎

下面是我 vault 裡這則筆記的原樣，只拿掉了內部連結與有版權的教科書圖。查證流程與工具說明放在最後。

Proximal biceps tendinopathy 近端二頭肌肌腱病變

Clinical Pearls

• Proximal rupture 占全部 biceps rupture 90–97%，幾乎全為 long head；遠端二頭肌病變不在本篇範圍 Frontera 4e Ch.13
• LHBT 病變罕單獨發生：biceps tendinosis 病人高達 95% 合併 rotator cuff disease，另常合併 SLAP／subscapularis tear Frontera 4e Ch.12, Kahn Ch.17 → 診斷要一起 work-up 共病
• 理學檢查沒有單一好測試：Speed／Yergason Se 低、Sp 較高；3-Pack（O’Brien＋resisted throwing＋bicipital tunnel palpation）Se 73–98%、Sp 46–79%，其中 bicipital tunnel palpation 或 O’Brien 陰性時，對 bicipital tunnel 隱藏病灶的 NPV 93–96% DeLee 5e Ch.46, Taylor 2017
• 中立位「肌腱在 groove 內」不排除 pulley lesion：要加外旋動態掃描看肌腱會不會滑出；反之，中立位已脫位的 biceps 也可能在內轉時彈回 groove 並 painful snap Jacobson 3e Ch.3
• 保守 至少 6–12 週 為第一線；手術二選一時 tenotomy 與 tenodesis 的疼痛與功能相當，差別在 Popeye 33% vs 10%（RCT） DeLee 5e Ch.46, MacDonald 2020
• Proximal rupture 多半保守：力量損失小（elbow flexion 約 8–16%、supination 約 11–21%，兩篇小型研究結果不一致）；一般人抱怨多為外觀，重勞力者才在意 Braddom 7e Ch.36, Mariani 1988, Sturzenegger 1986, Frontera 4e Ch.13

縮寫

疾病背景

定義

• Biceps brachii 長頭肌腱（LHB）在肩部 的 pathological spectrum；遠端（radial tuberosity）病變不在本篇範圍
• 連續譜系：tendinopathy／tenosynovitis → partial tear → complete rupture；另有 subluxation／dislocation 一條獨立軸線 DeLee 5e Ch.46, Giangarra 4e Ch.26
• Tendinitis ≠ tendinosis Kahn Ch.17
  • Tendinosis＝組織學上 collagen 的 noninflammatory degeneration；tendinopathy＝有症狀肌腱的臨床名稱
  • 門診大多數 biceps 抱怨是 tendinosis 造成，不是發炎
  • 組織病理研究：多數有症狀的 biceps 肌腱幾乎沒有發炎表現，以慢性退化為主 Frontera 4e Ch.12
• Primary vs secondary Kahn Ch.17
  • Primary tendinitis：肌腱在 intertubercular groove 內 isolated 發炎，少見
  • Secondary：合併 RC impingement／SLAP／GH 退化而退化，占絕大多數
  • 有作者認為 >90% 診斷為 biceps tendinitis 者，主診斷其實是 impingement 或 scapular instability Magee Pathology 2e Ch.5

解剖

• Long head：起自 supraglenoid tubercle＋superior labrum，關節內但 extrasynovial Kahn Ch.17, Magee Pathology 2e Ch.5
  • 起點變異大：Vangsness 105 具 cadaver 分 4 型（純後側 22%、以後側為主、前後各半 37%、以前側為主 8%） Magee Pathology 2e Ch.5
• Short head：起自 coracoid process，兩頭在上臂遠端會合、止於 radial tuberosity Kahn Ch.17
• 走行：在關節內以 30–45° 斜越 humeral head → 經 rotator interval 出關節 → 進 bicipital groove，由 transverse humeral ligament（含 subscapularis 纖維）覆蓋 Giangarra 4e Ch.26
  • 肩關節活動時是 humerus 在固定的肌腱上滑動，groove 可沿肌腱移動達 4 cm Magee Pathology 2e Ch.5
• 功能 Kahn Ch.17, Giangarra 4e Ch.26
  • 強力 supinator、相對弱的 elbow flexor（旋後位屈肘時較活躍）；輔助 shoulder flexion
  • LHB 限制 humeral head 前移與過度外旋；作為 humeral head depressor／穩定者的角色 仍有爭議 Magee Pathology 2e Ch.5
• 血供：兩本教科書說法不同，並陳
  • 主要來自 anterior circumflex humeral artery 分支 DeLee 5e Ch.46
  • 主要經 osteotendinous 與 musculotendinous junction 供應，ACHA 經 mesotenon 的分支「少見」；距起點 1.2–3 cm 有 hypovascular watershed zone，延伸至 groove 近端 Frontera 4e Ch.13
• Pulley／sling：CHL＋SGHL＋subscapularis 上緣（＋supraspinatus 前緣纖維）穩定 LHBT 於 groove 入口 DeLee 5e Ch.46, Jacobson 3e Ch.3
• Groove 遠端由 pectoralis major 的 fascial expansion（falciform ligament）穩定 Magee Pathology 2e Ch.5

流行病學

• Proximal rupture 占全部 biceps rupture 的 90–97% Frontera 4e Ch.13
• Biceps tendinosis 多見於年長族群（運動員 >35 歲、非運動員 >65 歲），比 primary tendinitis 常見 Frontera 4e Ch.12
• Isolated biceps tendinitis 通常是年輕或中年；過頭投擲、反覆拉提的人常見 Kahn Ch.17
• 非外傷性 rupture 的典型病人：較年長、有慢性 RC disease 病史 Braddom 7e Ch.36

機轉

• 退化機制：tendon 在狹窄的 intertubercular groove 受 repetitive traction、friction、GH rotation 的壓力與 shear Kahn Ch.17
  • 投擲者 late cocking 期 biceps 活性最高；反覆 eccentric 負荷於屈肘位亦是 Kahn Ch.17
  • 外展時 intracapsular 段受 humeral head 壓迫形成 avascular zone（wringing-out） Magee Pathology 2e Ch.5
• 與 RC／pulley 共病 DeLee 5e Ch.46, Giangarra 4e Ch.26
  • Subscapularis tear 破壞 pulley → LHBT medial subluxation／dislocation；幾乎所有 instability 都往 medial
  • 見到不穩定的 biceps 一定要排除 subscapularis tear，反之亦然
• 組織學：extra-articular LHBT 與腱鞘的變化屬慢性退化，類似 de Quervain tenosynovitis Frontera 4e Ch.13
• 完全斷裂 Frontera 4e Ch.13, DeLee 5e Ch.46
  • 已退化的肌腱可因 seemingly trivial event 斷裂，常自 superior labrum 處 avulsion → acute “pop”
  • 外傷型：以屈肘接重物造成 eccentric force
• Tendon sheath 與 GH joint 相通 Jacobson 3e Ch.3
  • 正常無 effusion 時 sheath 內液體 <1 mm 或沒有
  • GH effusion ≥5 mL 即會流入並撐開 sheath；≥8 mL 平均撐開 2 mm

併發症

• Partial → complete rupture 進展 Frontera 4e Ch.13
• Popeye 畸形（肌肚往遠端下移） Braddom 7e Ch.36
• Tendinopathy 進展可導致活動減少、RC 病變、adhesive capsulitis 與肩帶 myofascial pain Frontera 4e Ch.12
• 抗凝病人 proximal rupture 後 compartment syndrome（個案報告） Frontera 4e Ch.13
• 少見：LHB 斷裂後牽拉 lateral antebrachial cutaneous nerve 的神經病變（個案，tenodesis 後緩解） Frontera 4e Ch.13
• 不論手術與否：stiffness、contracture、OA 進展 Frontera 4e Ch.13

預後

• 保守治療的 proximal rupture：功能限制通常很小，病人在意的多是外觀 Frontera 4e Ch.13
  • Elbow flexion 力量只少約 10%（brachialis、brachioradialis 代償）；需搬重物的工作或運動才考慮 tenodesis Braddom 7e Ch.36
  • Dynamometer 對照研究（只有部分病人受測：保守 13 人、手術 10 人；保守組平均追蹤 4.6 年、手術組 13 年）：保守組 supination 少 21%、flexion 少 8%，grip／pronation／extension 不受影響；手術修補組無力量損失 Mariani 1988
    • 主觀肘無力：保守組 20/30 vs 手術組 4/27；無法回到全工作量 11 vs 2；殘餘手臂痛兩組都少見
    • 另一篇 Cybex 研究結果相反：保守 10 人 flexion 少 16%、supination 少 11%（手術 5 人各少 8%、7%） Sturzenegger 1986；兩篇都是小樣本，flexion 與 supination 哪個缺口較大 證據不一致
  • Tenotomy 後同樣是 supination peak torque 下降（相對健側與 tenodesis），flexion 與耐力無差 Wittstein 2011
  • 最受影響族群：重勞力、powerlifting（最後 10% 力量關鍵）、在意對稱外觀者 Frontera 4e Ch.13
• Shoulder MRI 研究：失能程度與 biceps rupture 或 tendinopathy 無統計關聯，而與 supraspinatus 病灶與 bursitis 相關 Frontera 4e Ch.13
• 大多數 tendinopathy 經休息、活動修正、NSAID、復健即可改善 DeLee 5e Ch.46, Giangarra 4e Ch.26

臨床評估

診斷標準

• 無正式 criteria，屬 臨床診斷，結合 history／PE／imaging Frontera 4e Ch.12
• Proximal LHBT tendinopathy：前肩痛在 bicipital groove＋provocative test（+）＋影像排除共病 Braddom 7e Ch.36, DeLee 5e Ch.46
• Proximal LHB rupture：Popeye sign 一出現即可診斷；但很多 LHB 病灶沒有 Popeye，仍要靠完整 PE DeLee 5e Ch.46

評估工具

History

• 典型：漸進性前肩痛、功能下降，多因慢性 overuse 與反覆過頭動作 DeLee 5e Ch.46
  • 痛在前內側、沿 bicipital groove，可延伸到肌腹 DeLee 5e Ch.46
  • 病人常用一根手指直接指 bicipital groove Frontera 4e Ch.13
  • 屈肘活動會加重；可有夜間痛 Frontera 4e Ch.12
• 投擲運動員：follow-through 痛，groove 內 subluxation 時有 “snap” Frontera 4e Ch.12
• 年長者合併 RC tear 時，痛會出現在前外側 DeLee 5e Ch.46
• 與 SLAP 的分辨：biceps 痛在 前肩、較淺，通常沒有 mechanical symptoms；SLAP 是 “deep” 痛、伴 popping 與不穩感 Braddom 7e Ch.36, Giangarra 4e Ch.26
• 斷裂：acute “pop”＋腫、瘀青；近端斷裂通常 比遠端不痛，常是發現肌肚下移才就醫 Frontera 4e Ch.13
• 問藥物：與肌腱斷裂相關的藥（chronic steroid、quinolone）要權衡是否停用；抗凝藥 Frontera 4e Ch.13

PE

• Bicipital groove tenderness：up to Se 90%，但非專一（正常肌腱深壓也會痛）→ 一定要比對側 DeLee 5e Ch.46
  • 位置：手 IR 10°，acromion 下 3–6 cm Kahn Ch.17；DeLee 本文寫 5–7 cm、表格寫 3–6 cm，教科書內部不一致
  • 壓痛點隨外旋往外側移動 → 支持肌腱來源 DeLee 5e Ch.46
  • ⚠️ US 驗證研究：住院醫師與 fellow 徒手摸到 LHB 的準確率只有 5.3% Frontera 4e Ch.12
• Speed test：肘伸直、前臂旋後、肩前屈 90°，抗阻屈肩 → groove 痛；SLAP 也可陽性 DeLee 5e Ch.46
• Yergason test：肘屈 90°、前臂旋前，病人抗阻旋後 → groove 痛 DeLee 5e Ch.46
• Speed／Yergason 準確度：兩本書數字不同，並陳
  • 兩者 Se 27–40%、Sp 80–100% DeLee 5e Ch.46
  • Meta-analysis：Speed Se 50–63%／Sp 60–85%；Yergason Se 14–32%／Sp 70–89% Frontera 4e Ch.12（引 Hegedus 2012）
• O’Brien active compression test：肩前屈 90°＋內收 10–15°＋肘伸直，旋前（拇指朝下）抗阻 → 深部痛；較敏感但不專一，LHB／SLAP／AC 都可陽性 DeLee 5e Ch.46
• 3-Pack examination：active compression＋resisted throwing＋bicipital tunnel palpation Taylor 2017
  • 3-Pack 各項 Se 73–98%、Sp 46–79%；傳統測試（Speed、Yergason、full／empty can）Se 20–67%、Sp 83–100%
  • 對 bicipital tunnel 隱藏病灶：palpation Se 97.8%、O’Brien Se 95.7%，陰性時 NPV 93–96%
  • Inter-rater κ：3-Pack 0.70–0.85，傳統測試 0.25–0.56
• Upper-cut test：肩中立、肘屈 90°、握拳旋後，向下巴做上勾拳抗阻 → 前肩痛 DeLee 5e Ch.46
• Subpectoral biceps test：在 pec major 下方內側壓肌腱＋抗阻內旋 → 痛 DeLee 5e Ch.46
• Biceps instability：完全外展＋外旋時壓 groove 有 palpable “click”；完全脫位可在 lesser tuberosity 前方摸到滾動 DeLee 5e Ch.46
• Ludington test：雙手扣頭後放鬆，交替收縮 biceps；完全斷裂側摸不到收縮 Frontera 4e Ch.13
• 單純 biceps tendinopathy 不會限制 ROM；有 ROM 受限要想共病（OA、impingement、adhesive capsulitis） Frontera 4e Ch.12
• Selective injection：subacromial lidocaine 緩解 → RC／impingement；groove／sheath 注射緩解 → LHB；GH 注射用於疑 SLAP DeLee 5e Ch.46, Giangarra 4e Ch.26

X-ray

• 多 normal；用途是排除 GH 退化、calcific tendinitis、骨折 DeLee 5e Ch.46
• Fisk view：看 groove osteophyte 或狹窄 DeLee 5e Ch.46；groove 邊緣短而窄者較易反覆 subluxation Frontera 4e Ch.12
• 慢性退化可見 hypertrophic bone formation Frontera 4e Ch.13
• 不能做 MRI 時可用 plain／CT arthrogram，但 biceps 病變中最多 30% 為陰性 DeLee 5e Ch.46

Sono

• 擺位：坐姿、前臂置大腿、掌心朝上
• Bicipital groove 橫切（SAX）
  • Groove 外側有 anterior circumflex humeral artery 分支，正常血流不要誤判成 hyperemia；注射前用 color Doppler 看針道 Jacobson 3e Ch.3, Jacobson 3e Ch.9
  • Supraspinatus 的 aponeurotic expansion 是 最多 50% 的正常變異，在 LHB 前方像一條細肌腱，不要誤認為 longitudinal split Jacobson 3e Ch.3
• Tendinosis：hypoechoic、可增厚、fibrillar pattern 喪失，無 fiber disruption；power Doppler 可見血流增加 Kahn Ch.17, Jacobson 3e Ch.3
  • 病變最常在 起點 3.5 cm 內，含 groove 以上段 → 要用 modified Crass 位補看 rotator interval Jacobson 3e Ch.3
• Partial tear：anechoic cleft 或表面不規則，尤其合併 groove 骨刺 Jacobson 3e Ch.3
  • US 對 partial-thickness biceps tear 敏感度僅 49%；對 full-thickness 與 instability 準確 DeLee 5e Ch.46
• Full-thickness tear：groove 空了；往遠端 pec major 處找回縮的殘端（在 short head 外側、有 refraction shadow） Jacobson 3e Ch.3
• Effusion vs tenosynovitis Jacobson 3e Ch.3
  • 腱鞘積液＋其他 GH recess 也撐開、無症狀 → GH effusion
  • 局部、有 hyperemia、探頭壓痛、液體在 groove 處不散 → tenosynovitis
  • 單獨腱鞘積液對 RC tear 的 PPV 60%；再加 SASD bursa 積液 → PPV 95%
  • SASD bursa 擴張常位於肌腱表層，不要誤判成腱鞘病變
• Subluxation／dislocation 動態掃描 Jacobson 3e Ch.3
  • 可 subluxed 於 lesser tuberosity 上方、完全脫位到其上方或內側、脫位進入 subscapularis tear 內，或穿過 tear 進入 GH joint
  • 評估要 加外旋 看肌腱位移；反之，中立位脫位的肌腱可在 內旋時彈回 groove、同時 painful snap
  • 掃描陷阱：空的 groove 上蓋著 SASD bursa wall，會被誤認成肌腱仍在原位（Fig 3.90C-D）
  • Pulley 由 CHL＋SGHL 構成，這些構造撕裂會造成 instability，US 看得到

MRI

• MRI 為 biceps 與周邊軟組織的 modality of choice；axial＋sagittal oblique 看得最清楚 DeLee 5e Ch.46
• MRI 對 partial biceps tear：Se 27%、Sp 86%（對照關節鏡） DeLee 5e Ch.46
• MRA 比一般 MRI 敏感，但與關節鏡的一致率仍只有 34.9%；MRA 是評估 SLAP 的首選 DeLee 5e Ch.46
• 疑 subscapularis tear 時，axial／sagittal oblique 要特別找 LHB subluxation／dislocation DeLee 5e Ch.46
• 部分斷裂建議 FABS 位 取得真正的長軸影像 Frontera 4e Ch.13
• 社區 MRI 判讀過度：最多 35% 被讀成 labral tear 或「可能 labral tear」，而真實發生率約 3–5% Giangarra 4e Ch.26

分類 — Proximal LHBT pathology spectrum

• 依病理 DeLee 5e Ch.46, Giangarra 4e Ch.26
  • Tendinopathy／tenosynovitis（degenerative／inflammatory）
  • Partial tear（>25–50% 為手術指徵）
  • Complete rupture
  • Subluxation／dislocation（合併 subscapularis tear、pulley lesion）
  • Hourglass biceps（關節內段肥厚，術中所見）
  • 與 SLAP 共病 — 詳見 SLAP 上唇撕裂
• Slätis & Aalto 三型 Magee Pathology 2e Ch.5
  • Type A：impingement tendinitis（RC 病變使 biceps 暴露於 coracoacromial arch），最常見
  • Type B：subluxation／dislocation（CHL 病灶使肌腱逐漸往內滑）
  • Type C：attrition tendinitis（groove 內原發病灶，常有骨刺與 fraying）

鑑別診斷

Red flag 與轉介

• Proximal rupture 在 年輕高需求、重勞力、競技運動員 → 早期手術評估；這些人需要斷裂後失去的力量 Frontera 4e Ch.13
  • 要做的話，受傷後 4 週內 手術結果最好 Frontera 4e Ch.13
• Acute rupture＋抗凝治療 → 注意 compartment syndrome Frontera 4e Ch.13
• 保守 6–12 週 無改善，且 partial tear >25–50%、subluxation 或合併 subscapularis tear → 手術會診 DeLee 5e Ch.46, Kahn Ch.17
• 雙側或自發性斷裂 → 想 systemic 因素（chronic steroid、quinolone） Frontera 4e Ch.13
• 無力或感覺異常提示 plexopathy／radiculopathy → 轉介 Kahn Ch.17

臨床處置

處置流程

治療軸線：completeness × 穩定度 × 年齡／活動需求

• Tendinopathy／小於 25% partial tear
  • 保守 至少 6–12 週：休息＋活動修正＋NSAID＋PT（scapular／RC／kinetic chain） DeLee 5e Ch.46
  • 失敗或夜間痛嚴重 → US-guided sheath 注射（不可打進肌腱） DeLee 5e Ch.46, Kahn Ch.17
  • 仍頑固 → PRP 可考慮，證據外推自其他肌腱 Frontera 4e Ch.12
  • 仍頑固且影像有結構病變 → tenotomy／tenodesis Braddom 7e Ch.36
• Partial tear 大於 25–50%／subluxation／合併 subscapularis tear（絕對）；type IV SLAP、35–40 歲以上有症狀 type II SLAP、failed SLAP repair（相對） DeLee 5e Ch.46
  • Tenodesis：勞力者、活躍、年輕、在意外觀 DeLee 5e Ch.46
  • Tenotomy：傳統上 60 歲以上；新研究主張依病人偏好（外觀、植入物、術後限制）決定 DeLee 5e Ch.46
  • 兩者疼痛與功能相當；tenodesis 的 Popeye OR 0.29，手術時間多約 15 分鐘 Hartland 2022
• Complete rupture
  • 大多 保守：功能損失小、外觀多可接受 Frontera 4e Ch.13, Braddom 7e Ch.36
  • 年輕高需求勞力／運動員 → 4 週內 手術評估 Frontera 4e Ch.13

治療目標

• Tendinopathy：止痛、恢復動作、處理所有共存的肩部病變（instability、impingement） Frontera 4e Ch.12
• Rupture：預防 elbow／shoulder contracture；高需求者恢復 flexion 與 supination 力量 Frontera 4e Ch.13

保守治療

急性期／症狀控制

• 活動修正：先避開過頭與提重 Frontera 4e Ch.12, Kahn Ch.17
• NSAID：對 tendinitis 可止痛消炎，對 tendinosis 沒有角色；慢性 tendinopathy 用 NSAID 有爭議 Frontera 4e Ch.12, Kahn Ch.17
• 冰敷用在運動後止痛；活動前可熱敷 Frontera 4e Ch.12
• Iontophoresis、電刺激：常用但無臨床試驗支持 Frontera 4e Ch.12

Physical therapy

• 原則同 RC tendinopathy；biceps 病變很少單獨存在，要把所有共存的肩部病變一起復健 Frontera 4e Ch.12
• 內容：ROM（含 posterior capsule stretch）→ 無痛全 AROM 後才做漸進阻力訓練（static → dynamic）→ 專項功能訓練 Frontera 4e Ch.12
  • 核心：scapular stabilization＋RC strengthening＋biceps loading Kahn Ch.17, Braddom 7e Ch.36
  • 四期：止痛與 PROM → AROM 與早期肌力 → RC／肩胛動態穩定 → 專項 power Giangarra 4e Ch.26
• Eccentric loading：biceps 本身可能有幫助但證據不足 Frontera 4e Ch.12
  • RC tendinopathy RCT：12 週 isolated eccentric 與 conventional exercise 在 26 週都改善、兩組無差異 Dejaco 2017
  • Subacromial impingement meta：eccentric 比其他運動多降一點痛，但 未達臨床意義（low certainty） Larsson 2019
  • 跨 tendinopathy 證據綜整：strengthening 時 concentric＋eccentric 合併 可能最好；運動合併其他保守療法效果較大（低品質證據） Cooper 2023
• LHBT 專屬證據 McDevitt 2022, McDevitt 2023
  • Scoping review：LHBT tendinopathy 的保守治療 證據非常少，量化研究多是物理因子
  • 國際 Delphi（29 位 PT 專家）：共識推薦 61 項、不推薦 9 項，主軸是運動＋徒手治療＋衛教
• 回到運動：無痛全 ROM＋肌力完整後逐步回場 Kahn Ch.17
• Rupture 保守者 Frontera 4e Ch.13
  • 幾乎立刻開始溫和的肘與肩 ROM，預防 contracture 與 adhesive capsulitis
  • 完全斷裂急性期過後可做溫和肌力訓練
  • Partial tear 避免電刺激（怕變完全斷裂）；過度加強與被動伸展會擴大斷裂

藥物

• 外用 NTG：慢性 tendinopathy 活動痛改善 OR 4.44，並增加 tendon force；頭痛 OR 1.73 Gambito 2010
  • Biceps 專屬無 trial，證據來自其他部位 tendinopathy；教科書收為可用選項 Kahn Ch.17, Frontera 4e Ch.12

注射

• US-guided sheath 注射（類固醇＋局麻）
  • 目標是 浸潤腱鞘，不可打進肌腱，否則可能 spontaneous rupture Kahn Ch.17, Frontera 4e Ch.12
  • 準確度 RCT（n=30，CT 確認）：US 引導 86.7% 只在腱鞘內，盲打僅 26.7% Hashiuchi 2011
  • US 引導比盲打或透視引導更準、打進肌腱的併發症較少 Frontera 4e Ch.12
  • 用於 tendinitis 可輔助復健；tendinosis 最好避免 Frontera 4e Ch.12
  • 組織學屬慢性退化（似 de Quervain），支持「不打局部類固醇」的傳統見解 Frontera 4e Ch.13
  • 打完 48–72 小時避免提重與劇烈運動 Frontera 4e Ch.12
  • 注射量 ≥5 mL 會流入 GH joint Jacobson 3e Ch.9
• Subacromial／GH joint 注射：痛源是共病（RC、GH）時 Kahn Ch.17, DeLee 5e Ch.46
• PRP
  • 教科書：autologous blood 與 PRP 有潛力，需更多研究 Frontera 4e Ch.12
  • Proximal biceps 專屬 RCT 缺乏；證據外推
    • RC tendinopathy NMA：PRP 長期（>24 週）功能改善 SMD 0.44 vs placebo Lin MT 2019
    • 各部位慢性 tendinopathy、保守失敗者（9 RCT，對照多為類固醇或 dry needling）：PRP 6 個月疼痛 MD −0.83、12 個月 −1.11（0–10 分）；上下肢無差異 Nadeau-Vallée 2025
    • Tendinopathy meta：LR-PRP、US-guided、單次注射 效果最大 Fitzpatrick 2017
• Prolotherapy（hyperosmolar dextrose）
  • 對 biceps tendon 無直接證據；RC tendinopathy 有數篇 RCT
    • 每月 1 次共 3 次 enthesis dextrose＋PT：9 個月 59% 維持 VAS 改善 ≥2.8，vs superficial saline 27%（P=.017）；vs enthesis saline 37% 未達顯著 Bertrand 2016
    • NMA：prolotherapy 長期疼痛 vs placebo SMD 2.63 Lin MT 2019；另一 NMA 肩部 >8 個月 vs placebo ES 2.08，但 整體對其他療法無顯著疼痛優勢 Goh 2021
    • US-guided supraspinatus 20% dextrose（2019 為單針 enthesis 注射）：效果只維持到 2 週、6 週已消失 Lin CL 2019, Lin CL 2022

手術

適應症與術式選擇

• 保守失敗後才考慮 DeLee 5e Ch.46
• 絕對：partial tear >25–50%、subluxation（±subscapularis tear）；相對：type IV SLAP、35–40 歲以上有症狀 type II SLAP、failed SLAP repair、慢性 bicipital tendinitis DeLee 5e Ch.46, Kahn Ch.17
• 術中加做的理由：hyperemic tenosynovium、hourglass 肥厚、superior subscapularis tear、humeral head chondromalacia DeLee 5e Ch.46
• 單純 débridement 不足以止痛或預防斷裂，多數作者改做 tenotomy／tenodesis Giangarra 4e Ch.26
• 專家共識（NEER Circle，92 位專家 Delphi） Verma 2025
  • 年齡是手術決策的主要因素
  • 低需求、30 歲以上 偏好處理 biceps（tenotomy／tenodesis）；年輕活躍、anchor 不穩者偏好 SLAP repair
  • 年長、合併 RC tear 或 SLAP repair 失敗過 → 通常不做 SLAP repair
• AAOS 指引的相關共識
  • 無法修補的 RC tear（無關節病變）：biceps tenotomy／tenodesis 是可改善病人自評結果的選項之一（Consensus） AAOS Rotator Cuff 2025
  • 肩關節置換時可考慮同時做 tenodesis 或 tenotomy（Consensus，無可靠證據） AAOS Glenohumeral OA 2020

Tenotomy（LHB 釋放）

• 技術：arthroscopic，於 supraglenoid tubercle／superior labrum 處以 punch biter 或電燒切斷，小心不傷 labrum DeLee 5e Ch.46
• 優點：技術門檻低、術後不需固定或限制 DeLee 5e Ch.46
• 缺點：Popeye、cramping、反覆使用時 fatigue discomfort DeLee 5e Ch.46
  • Case series：Popeye 70%（男 82.7%、女 36.5%），38% 有 biceps fatigue discomfort Kelly 2005
  • Popeye 幾乎只是外觀問題，未證實有功能後果 Giangarra 4e Ch.26
• 30 例 case series：90% 回到原運動、97% 回原工作 Giangarra 4e Ch.26

Tenodesis（LHB 固定）

• 技術：tenotomy 後固定於 humerus（interference screw、cortical button、suture anchor、bone tunnel、keyhole、soft tissue） DeLee 5e Ch.46
  • Interference screw 的 load to failure 最高 DeLee 5e Ch.46
  • 不論位置，恢復 length-tension relationship 是關鍵 DeLee 5e Ch.46
• 位置之爭：groove 入口（chondral junction）vs suprapectoral vs subpectoral DeLee 5e Ch.46
  • Chondral junction：螺釘可兼作 RC repair anchor、保留可翻修長度；1083 例翻修率 0.4%；但不處理 bicipital tunnel，可能殘留 groove 痛
  • Arthroscopic suprapectoral：避開腋下切口感染風險；早期 stiffness 較多，2 年後與 open subpectoral 無差
  • Open subpectoral：技術較簡單、移除大部分 LHBT 與腱鞘；腋下切口傷口問題、可翻修長度少、humeral fracture 風險較高
  • 353 例 open subpectoral＋interference screw：併發症 2.0%（持續痛、固定失敗、感染、musculocutaneous neuropathy、骨折、CRPS）
  • 肌皮神經距 LHB musculotendinous junction 平均僅 2.6 cm，牽開要小心 DeLee 5e Ch.46
• Tenodesis 合併 bicipital tunnel decompression 的結果稍好 Frontera 4e Ch.12
• 趨勢：美國 2008–2011 tenodesis 發生率增加 1.7 倍，arthroscopic 成長快於 open Werner 2014, DeLee 5e Ch.46

Tenotomy vs Tenodesis 證據

• RCT（n=114，平均 57.7 歲）MacDonald 2020
  • ASES、WORC、疼痛 24 個月內兩組無差異
  • Popeye：tenotomy 33% vs tenodesis 10%（RR 3.5）
  • Cramping、elbow flexion 與 supination 力量 無差異；tenodesis 1 年 MRI 全數完整
• Meta-analysis（11 RCT，860 人）：功能與疼痛相當；tenodesis Popeye OR 0.29；tenotomy 手術時間短 15.2 分鐘 Hartland 2022
• Meta-analysis（8 RCT，615 人）：疼痛、Constant 無差異；tenotomy Popeye OR 4.70 Pozzetti Daou 2021
• Meta-analysis（10 RCT，787 人）：tenodesis Constant 高 1.24、SST 高 0.73（統計顯著，幅度小）；tenotomy cramping OR 3.36、Popeye OR 3.34；疼痛、ASES、力量無差 Zhang 2023
• Cramping 證據不一致：單一 RCT 無差異，meta 顯示 tenotomy 較多 MacDonald 2020, Zhang 2023
• 教科書層級結論：兩者術後功能差異很小 Frontera 4e Ch.13, Kahn Ch.17

術後復健

• Tenotomy DeLee 5e Ch.46
  • 吊帶只為舒適，1–2 週內停用
  • 術後立即 RC isometrics＋scapular 運動，無 ROM 限制
  • 2 週起 isotonic；6 週起器械重訓 → 自由重量
• Tenodesis（arthroscopic 或 open 同一 protocol）：保護 tendon-bone 癒合 DeLee 5e Ch.46
  • 前 12 週不做 biceps loading；投擲與過頭運動 20 週後
  • Phase I（0–6 週）：ultrasling 6 週；前 4 週 PROM／AAROM 限 flexion／scaption 90°、ER 30°、IR 45°；第 5 週起 flexion 全、ER 50°、IR 60°
  • Phase II（7–12 週）：停吊帶、漸進 AROM，10 週達全 ROM；10 週起 submaximal isometrics
  • Phase III（13–20 週）：isotonic elbow flexion 與 supination、輕度 plyometrics
  • Phase IV（21–26 週）：回場，過頭運動員開始專項
• 另一版 open subpectoral tenodesis protocol 較積極：吊帶至多 3 週、4–6 週內禁主動屈肘與旋後、12–16 週回多數運動、4 個月全速投擲 Giangarra 4e Ch.26
• Tenotomy 復健可比 tenodesis 更快，主要風險是 Popeye Giangarra 4e Ch.26

發展中治療

增生治療（PRP／prolotherapy／autologous blood）

• PRP／prolotherapy 在 biceps tendon 缺乏直接 RCT；RC 與其他部位 tendinopathy 證據見上方注射段
• 適用情境：proximal LHBT tendinopathy 保守治療與 sheath 注射失敗後
• 操作要點：依現有 tendinopathy 最佳證據為 US-guided＋LR-PRP＋單次注射 Fitzpatrick 2017

Topical nitroglycerin

• 慢性 tendinopathy 有 meta-analysis 支持（OR 4.44）；biceps 無直接 trial Gambito 2010

Evidence × Setting matrix

這則筆記的產出流程

這則筆記是我門診處理肩膀前側痛時的參考，這次為了上站重新整理了一輪。

用到的材料

• 復健、骨科與運動醫學教科書：Frontera Essentials of PM&R 4e、DeLee 運動醫學 5e、Braddom 7e、Giangarra 骨科復健 4e、Kahn 肌骨運動與脊椎疾病、Magee 肌骨病理與介入 2e
• 超音波專書：Jacobson Fundamentals of MSK Ultrasound 3e
• 學會指引與共識：美國骨科醫學會（AAOS）2025 年旋轉肌損傷指引與 2020 年盂肱關節炎指引中與二頭肌相關的條文、NEER Circle 2025 上盂唇與二頭肌複合體專家共識、物理治療國際 Delphi 共識
• 原始文獻：tenotomy 與 tenodesis 的隨機試驗與四篇統合分析、斷裂後力量的 dynamometer 對照研究、超音波導引腱鞘注射準確度試驗、3-Pack 理學檢查研究、PRP 與增生注射的統合分析

用到的工具

• audit_note.py — 自己寫的筆記格式稽核腳本，檢查引用位置、圖片、標題結構
• 教科書章節回查腳本 — 確認每個「書名＋章號」對得到原書，不憑印象寫章號
• PubMed MCP — 取得文獻摘要，補齊書目的卷期頁碼、DOI、PMID，並逐篇核對數字
• textbook_search — 對本機的教科書 markdown 索引做語意搜尋
• OpenEvidence — 對斷裂後的力量損失做一次獨立交叉檢索，回答中的主張逐條回到 PubMed 原文比對後才採用
• 自寫的 Python／PIL 繪圖腳本 — 處置路徑示意圖與封面（scripts/figures/）
• Hugo 的雙語流程 i18n_sync.py — 英文版先機器翻譯，醫學名詞再人工校一次

這條流程本身寫成了 textbook-to-note。如果你也有 Claude 或 Codex 的訂閱，這種查證與整理的機械勞動都可以交給它做，判斷留給自己。可以從 AI 上手：安裝與第一步 和 怎麼跟 AI 代理人講話 開始。

關於這個版本

專業版直接取自我自己的臨床筆記，未為部落格重寫，引用格式沿用筆記體例（書名＋章節、或作者＋年份，完整書目在下方）。教科書與期刊的版權圖未收錄於此，圖是自己重畫的。

如果有理解錯誤，也歡迎指正。

Reference

教科書

• Frontera 4e Ch.12 — Krabak BJ, Patel SA. Biceps Tendinopathy. In Frontera WR, ed. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4e, 2019
• Frontera 4e Ch.13 — Stretanski MF. Biceps Tendon Rupture. In Frontera WR, ed. Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation, 4e, 2019
• DeLee 5e Ch.46 — Steiner SRH, Awowale JT, Brockmeier SF. Proximal Biceps Tendon Pathology. DeLee, Drez & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine, 5e, 2020
• Kahn Ch.17 — Drakeley MT, Helm ER. Biceps Tendinitis (Proximal and Distal). In Kahn SB, Xu RY, eds. Musculoskeletal Sports and Spine Disorders, 1e, 2018
• Braddom 7e Ch.36 — Baria M, Laskowski E. Upper Limb Pain and Dysfunction. Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation, 7e, 2026
• Giangarra 4e Ch.26 — Van Thiel GS, Bhatia S, Ghodadra NS, et al. Rehabilitation for Biceps Tendon Disorders and SLAP Lesions. Clinical Orthopaedic Rehabilitation, 4e, 2018
• Magee Pathology 2e Ch.5 — Shoulder Trauma and Hypomobility（Biceps tendon and superior labral lesions 節）. Magee DJ, et al. Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, 2e, 2009
• Jacobson 3e Ch.3 / Ch.9 — Jacobson JA. Shoulder Ultrasound; Interventional Techniques. Fundamentals of Musculoskeletal Ultrasound, 3e, 2018

指引與共識

• AAOS Rotator Cuff 2025 — Management of Rotator Cuff Injuries Clinical Practice Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2025
• AAOS Glenohumeral OA 2020 — Management of Glenohumeral Joint Osteoarthritis Clinical Practice Guideline. American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2020
• Verma 2025 — Verma NN, Hoenecke H, MacDonald P, et al. Principles of the superior labrum and biceps complex: an expert consensus from the NEER Circle. J Shoulder Elbow Surg. 2025;34(6):1543-1557. doi:10.1016/j.jse.2024.09.040. PMID: 39622358
• McDevitt 2022 — McDevitt AW, Cleland JA, Addison S, Calderon L, Snodgrass S. Physical Therapy Interventions for the Management of Biceps Tendinopathy: An International Delphi Study. Int J Sports Phys Ther. 2022;17(4):677-694. doi:10.26603/001c.35256. PMID: 35693861

期刊文獻

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• Hartland 2022 — Hartland AW, Islam R, Teoh KH, Rashid MS. Clinical effectiveness of tenotomy versus tenodesis for long head of biceps pathology: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2022;12(10):e061954. doi:10.1136/bmjopen-2022-061954. PMID: 36220319
• Pozzetti Daou 2021 — Pozzetti Daou J, Nagaya DY, Matsunaga FT, Sugawara Tamaoki MJ. Does Biceps Tenotomy or Tenodesis Have Better Results After Surgery? A Systematic Review and Meta-analysis. Clin Orthop Relat Res. 2021;479(7):1561-1573. doi:10.1097/CORR.0000000000001672. PMID: 33617158
• Zhang 2023 — Zhang C, Yang G, Li T, et al. Biceps Tenodesis Better Improves the Shoulder Function Compared with Tenotomy for Long Head of the Biceps Tendon Lesions: A Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. J Clin Med. 2023;12(5):1754. doi:10.3390/jcm12051754. PMID: 36902540
• Mariani 1988 — Mariani EM, Cofield RH, Askew LJ, Li GP, Chao EY. Rupture of the tendon of the long head of the biceps brachii. Surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res. 1988;(228):233-239. PMID: 3342572
• Sturzenegger 1986 — Sturzenegger M, Béguin D, Grünig B, Jakob RP. Muscular strength after rupture of the long head of the biceps. Arch Orthop Trauma Surg. 1986;105(1):18-23. doi:10.1007/BF00625654. PMID: 3707303
• Wittstein 2011 — Wittstein JR, Queen R, Abbey A, Toth A, Moorman CT. Isokinetic strength, endurance, and subjective outcomes after biceps tenotomy versus tenodesis: a postoperative study. Am J Sports Med. 2011;39(4):857-865. doi:10.1177/0363546510387512. PMID: 21189355
• Kelly 2005 — Kelly AM, Drakos MC, Fealy S, Taylor SA, O’Brien SJ. Arthroscopic release of the long head of the biceps tendon: functional outcome and clinical results. Am J Sports Med. 2005;33(2):208-213. doi:10.1177/0363546504269555. PMID: 15701606
• Werner 2014 — Werner BC, Brockmeier SF, Gwathmey FW. Trends in long head biceps tenodesis. Am J Sports Med. 2015;43(3):570-578. doi:10.1177/0363546514560155. PMID: 25497144
• Taylor 2017 — Taylor SA, Newman AM, Dawson C, et al. The “3-Pack” Examination Is Critical for Comprehensive Evaluation of the Biceps-Labrum Complex and the Bicipital Tunnel: A Prospective Study. Arthroscopy. 2017;33(1):28-38. doi:10.1016/j.arthro.2016.05.015. PMID: 27450901
• Hegedus 2012 — Hegedus EJ, Goode AP, Cook CE, et al. Which physical examination tests provide clinicians with the most value when examining the shoulder? Update of a systematic review with meta-analysis of individual tests. Br J Sports Med. 2012;46(14):964-978. doi:10.1136/bjsports-2012-091066. PMID: 22773322
• Hashiuchi 2011 — Hashiuchi T, Sakurai G, Morimoto M, et al. Accuracy of the biceps tendon sheath injection: ultrasound-guided or unguided injection? A randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg. 2011;20(7):1069-1073. doi:10.1016/j.jse.2011.04.004. PMID: 21782470
• Gambito 2010 — Gambito ED, Gonzalez-Suarez CB, Oquiñena TI, Agbayani RB. Evidence on the effectiveness of topical nitroglycerin in the treatment of tendinopathies: a systematic review and meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(8):1291-1305. doi:10.1016/j.apmr.2010.02.008. PMID: 20684913
• Dejaco 2017 — Dejaco B, Habets B, van Loon C, van Grinsven S, van Cingel R. Eccentric versus conventional exercise therapy in patients with rotator cuff tendinopathy: a randomized, single blinded, clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017;25(7):2051-2059. doi:10.1007/s00167-016-4223-x. PMID: 27351548
• Larsson 2019 — Larsson R, Bernhardsson S, Nordeman L. Effects of eccentric exercise in patients with subacromial impingement syndrome: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20(1):446. doi:10.1186/s12891-019-2796-5. PMID: 31610787
• Cooper 2023 — Cooper K, Alexander L, Brandie D, et al. Exercise therapy for tendinopathy: a mixed-methods evidence synthesis exploring feasibility, acceptability and effectiveness. Health Technol Assess. 2023;27(24):1-389. doi:10.3310/TFWS2748. PMID: 37929629
• McDevitt 2023 — McDevitt AW, Young JL, Cleland JA, Hiefield P, Snodgrass SJ. Physical therapy interventions used to treat individuals with biceps tendinopathy: a scoping review. Braz J Phys Ther. 2024;28(1):100586. doi:10.1016/j.bjpt.2023.100586. PMID: 38219522
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• Nadeau-Vallée 2025 — Nadeau-Vallée M, Ellassraoui S, Brulotte V. Platelet-rich plasma injections as a second-line treatment in patients with tendinopathy-related chronic pain and failure of conservative treatment: a systematic review and meta-analysis. Pain Med. 2025;26(7):407-419. doi:10.1093/pm/pnaf022. PMID: 40073277
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• Lin MT 2019 — Lin MT, Chiang CF, Wu CH, et al. Comparative Effectiveness of Injection Therapies in Rotator Cuff Tendinopathy: A Systematic Review, Pairwise and Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(2):336-349.e15. doi:10.1016/j.apmr.2018.06.028. PMID: 30076801
• Goh 2021 — Goh SL, Jaafar Z, Gan YN, et al. Efficacy of prolotherapy in comparison to other therapies for chronic soft tissue injuries: A systematic review and network meta-analysis. PLoS One. 2021;16(5):e0252204. doi:10.1371/journal.pone.0252204. PMID: 34038486
• Lin CL 2019 — Lin CL, Huang CC, Huang SW. Effects of hypertonic dextrose injection in chronic supraspinatus tendinopathy of the shoulder: a randomized placebo-controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2019;55(4):480-487. doi:10.23736/S1973-9087.18.05379-0. PMID: 30543266
• Lin CL 2022 — Lin CL, Chen YW, Wu CW, Liou TH, Huang SW. Effect of Hypertonic Dextrose Injection on Pain and Shoulder Disability in Patients with Chronic Supraspinatus Tendinosis: A Randomized Double-Blind Controlled Study. Arch Phys Med Rehabil. 2022;103(2):237-244. doi:10.1016/j.apmr.2021.07.812. PMID: 34610286
• Delafontaine 2025 — Delafontaine A, Guillin R, Ropars M, Collin P. Snapping of the Subacromial Bursa: A New Cause of Shoulder Pain Demonstrated with Dynamic Ultrasound. Biomedicines. 2025;13(4):766. doi:10.3390/biomedicines13040766. PMID: 40299355
• Frank 2018 — Frank RM, Cotter EJ, Strauss EJ, Jazrawi LM, Romeo AA. Management of Biceps Tendon Pathology: From the Glenoid to the Radial Tuberosity. J Am Acad Orthop Surg. 2018;26(4):e77-e89. doi:10.5435/JAAOS-D-17-00085. PMID: 29337716