先講一句最需要記住的話：骨質疏鬆在骨折以前，幾乎不會有任何感覺。
不會痠、不會痛、不會不舒服。骨頭是一點一點變空的，等到有症狀，通常已經是彎腰搬個東西就壓扁一節脊椎、或是在浴室滑一跤就髖部骨折。
所以「我身體很好，沒什麼不舒服」這句話，在骨鬆這件事上完全不能當作參考。
這篇寫給更年期之後的女性，以及家裡有長輩的人。
骨頭是什麼時候開始變差的？
骨量大概在二十幾歲達到高峰，之後就一路往下。
女性的關鍵時間點是停經。雌激素一掉，骨頭的汰舊換新失去煞車，會進入一段四到十年的加速流失期。這段期間裡，內部像海綿一樣的那層骨頭可以掉掉兩三成。
男性沒有這個斷崖，但七十歲以後也會因為維生素 D 生成變差、鈣吸收變差、活動量變少而慢慢流失。
台灣的數字是這樣：五十歲以上做骨密度檢查，男性 23.9%、女性 38.3% 已經到骨鬆標準。偏鄉的老年女性甚至到六成。
而且有一個很多人沒想過的比較：對女性來說，髖部骨折的風險比乳癌、卵巢癌、子宮癌加起來還高。
三個在家就量得到的警訊
不用等到做檢查，有三件事現在就可以量。
第一個最好用：跟二十幾歲時的身高比，矮超過 4 公分就要強烈懷疑。很多人以為老了本來就會變矮一點，但矮到 4 公分通常代表脊椎已經壓扁了不只一節。
之後每半年量一次身高，可以用來看有沒有又新壓了一節。
第二個是靠牆站。肩膀、屁股、腳跟都貼著牆，眼睛平視、頭不要刻意後仰，然後量後腦杓離牆多遠。正常人幾乎是零，超過 3 公分要懷疑，超過 6 公分幾乎可以確定胸椎已經有壓迫骨折。
第三個是摸肋骨跟骨盆之間的距離。站直、兩手平舉，從最下面那根肋骨量到骨盆上緣，正常有兩三指幅、也就是 5 公分以上。小於一指幅（2 公分）幾乎就是腰椎壓下去了。
這三項都不是診斷，是「該去掛號了」的訊號。
誰應該去做骨密度檢查？
台灣的建議大致是這幾類人：
- 65 歲以上的女性、70 歲以上的男性，年齡到了就該做
- 還不到 65 歲、但已經停經又有危險因子的女性
- 50 到 70 歲、有危險因子的男性
- 任何一次「輕輕跌一下就骨折」，不分年齡
最後一項最重要，也最常被漏掉。五十歲以後，手腕、肩膀、髖部、脊椎的骨折，只要不是車禍那種大力量造成的，都要當成骨鬆的警訊，而不是「運氣不好跌到」。
因為第一次骨折之後，短期內再骨折的風險會大幅上升。發生過一次骨鬆骨折的人，有一半會發生第二次。
「T 值沒有到 -2.5」不代表沒事
檢查報告上會有一個 T 值。低於或等於 -2.5 就是骨質疏鬆，-1 到 -2.5 之間叫骨質缺乏。
但很多人不知道，診斷有三條路，任何一條成立都算骨鬆：
- T 值 -2.5 或更低
- 有低創傷性的脆弱性骨折（前臂、髖部、脊椎壓迫），不管 T 值多少
- 任何一節脊椎的高度變形超過 20%，就算 T 值高於 -2.5
也就是說，骨折過的人，就算報告寫「骨質缺乏」，一樣是骨質疏鬆症，一樣需要治療。這一點在門診很常需要解釋。
鈣跟維生素 D：要一起補，而且不能取代藥
先講量：
- 停經後女性每天總共 1200 毫克鈣，五十歲以上男性 1000 毫克。這個量包含吃進去的和補充劑
- 維生素 D 每天 800 到 1000 IU，目標是抽血的 25(OH)D 到 30 ng/ml 以上
再講三件常見的誤解。
第一，鈣一次吃超過 500 毫克吸收就變差，分成早晚各一次比較好。也不要跟鐵劑一起吃。
第二，只補鈣、或只補維生素 D，證據上都不足以降低骨折。要兩個一起補才有效。2019 年的統合分析是併用可以降 6% 的骨折、16% 的髖部骨折。
第三，也是最重要的：鈣和維生素 D 不能取代藥物。已經診斷骨鬆、或已經骨折過的人，是「藥要吃、鈣和 D 也要補」，不是二選一。
補太多也沒有更好。每天超過 1200 到 1500 毫克的鈣不會有額外好處，反而可能增加腎結石和心血管的風險。
至於曬太陽，對大部分人效果其實不好。防曬、空汙、隔著玻璃都會讓效果打折，所以額外補充還是比較實際。
運動要練什麼？
不是隨便走走就好，三種要一起：
- 負重有氧：快走、慢跑、爬樓梯、跳舞、太極。中等強度，每週 3 到 5 次，每次 30 分鐘
- 肌力訓練：每週至少 2 次，練腿、背、核心這些大肌群，一組 8 到 12 下，做 2 到 3 組
- 平衡訓練：太極、單腳站，每週 2 到 3 次
這三樣裡面，平衡訓練常被跳過，但它管的是「會不會跌倒」，對已經骨鬆的人來說，防跌其實比增加骨密度更直接有用。
蛋白質也要跟上。每天 每公斤體重 1.0 公克，高齡者 1.2 公克，而且要平均分到三餐，不要集中在晚餐。蛋白質配上肌力訓練才能維持肌肉，這件事跟肌少症是同一組問題。
已經有脊椎壓迫骨折的人要注意：避免快速的彎腰、扭轉、和過重的負重。這類人的運動最好在專業人員評估指導下進行，但要強調的是，運動本身並不會增加骨折風險，不動反而更糟。
開始用藥之前，先去看牙醫
這是這篇裡最容易被忽略、但後果最麻煩的一件事。
抗骨鬆的針劑和口服藥，有極少數的機會造成顎骨壞死。機率很低，但一旦發生很難處理。
所以正確的順序是：
- 用藥前先去牙科或口腔顎面外科，做檢查、徹底洗牙、清牙結石
- 預後不好、留不住的牙齒，在用藥開始之前先拔掉
- 拔完等 3 到 4 週傷口癒合，再開始骨鬆藥物
已經在用藥的人也要知道：洗牙、補牙、根管治療、做假牙這些都可以照常做，不用停藥。真正需要小心的是拔牙和植牙這類會動到顎骨的手術。
如果用藥期間非拔不可，會建議術前先停口服藥 3 個月、或停針劑 3 到 6 個月，等傷口骨癒合再恢復。但這個決定一定要跟開藥的醫師一起討論，因為停藥期間骨折的風險也是真的，不是停了就沒事。
另外，用藥期間至少每半年做一次口腔檢查。
最重要的一段：不是每種骨鬆藥都能說停就停
這一段我希望大家真的記住。
骨鬆藥大致分兩類，停藥的規則完全不同：
雙磷酸鹽（口服的福善美、瑞骨卓，打針的骨力強、骨維壯）
這類藥會累積在骨頭裡，停藥之後還有殘留的效果，所以有「藥物假期」這件事。口服滿 5 年、或針劑滿 3 年之後，如果風險已經下來，可以在醫師評估下暫停一段時間，定期追蹤。
保骼麗（denosumab）、骨穩、益穩挺
這些完全不能自己停。
保骼麗是半年打一次的皮下針，很多人打了幾年覺得「應該可以了」就沒再回診。但它不會留在骨頭裡，停掉之後骨密度會急速下降，而且會出現反彈性的多發脊椎骨折。
有多嚴重？研究裡，用藥期間的脊椎骨折率是每一百人年 1.2 次，停藥之後跳到 7.1 次，最早在停藥七個月就發生。而且往往不是壓一節，是一次壓好幾節。
所以規則是：打了保骼麗就不能裸停，一定要在停之前接上雙磷酸鹽。骨穩和益穩挺也一樣，療程結束之後必須接抗骨吸收的藥，不然辛苦一兩年增加的骨密度會流失掉。
如果你或家人正在打半年一次的骨鬆針，請不要自己決定不打了。要停也要回診安排接續的藥。
健保 2025 年 3 月起放寬了
過去健保的骨鬆藥給付幾乎都要「已經骨折」才有。2025 年 3 月 1 日起有兩個改變：
- 給付的骨折部位擴大到遠端橈骨（手腕）和近端肱骨（上臂），不再只有脊椎和髖部
- 首度開放骨折前的預防性給付：骨密度 T 值 -2.5 或更低，再加上類風濕性關節炎、糖尿病使用胰島素、或每天超過 5 毫克類固醇用超過三個月其中一項，可以在還沒骨折前就用藥
這是台灣骨鬆治療政策方向上的一個轉折，從「骨折後才治療」往「骨折前就預防」走。符合條件的人值得主動問醫師。
治療成功的定義，不是把 T 值拉回正常
最後講一個觀念。
很多人吃了一兩年藥，回去看報告發現 T 值只從 -3.0 變成 -2.8，就覺得「這藥沒用」而放棄。
但骨鬆治療成功的定義是：不再骨折，而且骨密度沒有明顯下降。 不是追求把 T 值變成正常。
而且藥要吃夠久才算數。至少一年、最好三年以上才真正看得到降低骨折的效果；如果累積吃到的藥量不到該吃的一半，幾乎等於沒有防護。骨鬆跟高血壓一樣是慢性病，要的是長期而且不中斷。
什麼時候一定要就醫
- 身高比年輕時矮超過 4 公分，或是最近半年又矮了
- 沒有明顯外力就發生的骨折，任何部位
- 背突然很痛、彎腰或翻身時特別痛，可能是新的壓迫骨折
- 長期使用抗骨鬆藥的人，出現單側或雙側大腿隱隱作痛。這可能是非典型股骨骨折的前兆，會在真正斷掉之前先痛幾週到幾個月，及早檢查可以避免完全骨折
- 正在打骨鬆針但已經超過應該回診的時間
Clinical Pearls
- 診斷三軌：DXA 中軸 T-score ≤ -2.5（停經後女／≥50 歲男），或 低創傷性脆弱性骨折（前臂、髖、脊椎），或 任一椎體高度變形 >20%，即使 T > -2.5 也成立
- 高度懷疑訊號：身高比年輕矮 >4 cm、牆-枕距 (WOD) >3 cm、肋骨-骨盆距 (RPD) <2 cm、BMI <18.5、≥50 歲的髖／脊椎／前臂／近端肱骨脆弱性骨折
- 用藥前必做：血鈣、磷、腎功能、補足鈣與維生素 D、牙科檢查（預後差的牙先拔、癒合 3-4 週再用藥）、排除續發性骨鬆
- Drug holiday 只適用雙磷酸鹽（口服 5 年／針劑 3 年後依風險評估）；denosumab 與促骨生成劑停藥會反彈骨折，禁裸停，須 sequential therapy 銜接抗骨吸收劑
- 健保（114/3/1 起）：抗骨吸收劑給付擴及 遠端橈骨、近端肱骨，並首度開放 骨折前 高風險（RA／糖尿病用胰島素／類固醇 >5 mg/天）以 Prolia 或 Alendronate Sandoz 70mg 預防性給付
- Teriparatide 的 osteosarcoma boxed warning 已於 2020 年移除（15 年人體監測未見增加），仿單允許高風險者用超過 2 年；但台灣健保仍限 18 支／2 年內用完
縮寫
| 縮寫 | 全稱 | 中文 |
|---|---|---|
| DXA | Dual-energy X-ray Absorptiometry | 雙能量 X 光吸收儀 |
| BMD | Bone Mineral Density | 骨密度 |
| FRAX | Fracture Risk Assessment Tool | 骨折風險評估工具 |
| TBS | Trabecular Bone Score | 骨小樑指數 |
| BTM | Bone Turnover Marker | 骨代謝指標 |
| LSC | Least Significant Change | 最小顯著差異值 |
| ONJ | Osteonecrosis of the Jaw | 顎骨壞死 |
| AFF | Atypical Femoral Fracture | 非典型股骨骨折 |
| GIOP | Glucocorticoid-Induced Osteoporosis | 類固醇引起骨質疏鬆 |
| SERM | Selective Estrogen Receptor Modulator | 選擇性雌激素受體調節劑 |
| FLS | Fracture Liaison Service | 骨折聯合照護服務 |
| WOD | Wall-Occiput Distance | 牆-枕間距 |
| RPD | Rib-Pelvis Distance | 肋骨-骨盆間距 |
疾病背景
定義
- WHO/NIH：因 骨量減少、骨微結構破壞 致骨骼強度下降、骨折風險升高之疾病
TOA 2025- 骨骼強度 = 骨密度 (測得到) + 骨品質 (結構／代謝／損傷堆積／礦化，測不到)
- 鑑別概念：Osteomalacia 有骨基質鋼架但礦物 (Ca, PO4) 不足
流行病學（台灣）
- 髖骨骨折發生率 亞洲第一、全球第九；台灣 2025 進入超高齡社會，≥65 歲 >450 萬人
TOA 2025 - 盛行率（DXA，2005-2008 國民營養調查，≥50 歲）：男 23.9%、女 38.3%；偏鄉老年女性高達 63%
- ≥50 歲每年新發髖部骨折約 21,000–23,000 例（男 7,500–9,000、女 13,000–14,000）
- 終身骨折風險：約 1/3 女性、1/5 男性 一生會發生脊椎／髖／腕骨折
- 髖部骨折後一年平均醫療花費 142,521 元（次年 95,932、第三年 93,476）
- 髖部骨折類型：股骨頸 48.4%、轉子間 51.6%
機轉與生理
- 骨密度 20 多歲達到高峰，之後逐年下降
- Remodeling homeostasis
- Osteoclast 吃骨、Osteoblast 補骨
- RANK ligand（來自 osteoblast）刺激 osteoclast 蝕骨
- 刺激 RANKL：PTH、cortisol、發炎
- 抑制 RANKL：Estrogen、OPG
- 老化三大變化：sarcopenia、osteoporosis、obesity（皆與 physical activity 不足相關）
原因分類
- Primary
- Type 1（停經型，約 50–65 歲）：Estrogen ↓ → 骨重塑活化率上升，進入 4–10 年的加速流失期，此期累計流失 皮質骨 5–10%、海綿骨 20–30%
NSCA Special Populations Ch.3- 概略年速率：中年起約 1%/年，停經後前 5 年約 2%/年
Magee Scientific Foundations Ch.14
- 概略年速率：中年起約 1%/年，停經後前 5 年約 2%/年
- Type 2（老年型，>70 歲）：腎臟 Vit. D 生成↓、鈣吸收↓、活動量↓、性荷爾蒙↓ 共同作用；此期男女再流失 皮質骨與海綿骨各約 20–25%
NSCA Special Populations Ch.3
- Type 1（停經型，約 50–65 歲）：Estrogen ↓ → 骨重塑活化率上升，進入 4–10 年的加速流失期，此期累計流失 皮質骨 5–10%、海綿骨 20–30%
- Secondary（停經後女約 30%、停經前女過半、男 2/3 有續發病因）
TOA 2025- 內分泌代謝：糖尿病、肢端肥大、生長激素缺乏、Cushing、hyperparathyroidism、甲狀腺亢進、性腺低下、低磷血症
- 營養／腸胃：酗酒、神經性厭食、低血鈣、慢性肝病、乳糜瀉、胃切除／繞道、TPN、Vit. D 缺乏
- 藥物：類固醇、抗癲癇藥、aromatase inhibitor、化療／免疫抑制劑、GnRH agonist、heparin、鋰鹽、PPI、SSRI、SGLT2 抑制劑、TZD、超生理量甲狀腺素
- 其他：homocysteinemia、Marfan、成骨不全、AIDS、AS、COPD、RA、骨髓瘤、癌症、器官移植、腎功能不全、腎小管酸血症、地中海貧血、失用／不動
併發症
- Fragility fracture（低能量即骨折）
- 約 40% 的骨鬆患者終其一生會發生脆弱性骨折
TOA 2025 - 對女性而言，髖部骨折風險高於乳癌 + 卵巢癌 + 子宮癌的總和（男性則高於攝護腺癌）
TOA 2025 - 骨折位置：50 多歲多手腕，之後轉為髖部
- 約 40% 的骨鬆患者終其一生會發生脆弱性骨折
- Compression fracture（脊椎壓扁）→ 彎腰駝背，常見 T8–L2
- 台灣 ≥65 歲已有 ≥1 節椎體壓迫骨折：男 12.5%、女 19.8%（1993 流病調查）
TOA 2025 - ⚠️ 停經後婦女的 30% 是「終身骨折風險」，不是椎體壓迫骨折盛行率（T ≤ -2.5 切點即依此比例設定）
TOA 2025 - 發生一次骨鬆骨折後，第二次骨折機會達 50%
TOA 2025
- 台灣 ≥65 歲已有 ≥1 節椎體壓迫骨折：男 12.5%、女 19.8%（1993 流病調查）
- ⚠️ 每次骨折後再骨折風險 呈指數上升
預後
- Hip fracture 一年死亡率（健保署資料）：1999 年 男 22%、女 15%；2009 年降為男 18%、女 11.2%，但 同期對照族群標準死亡率降更多（男 3.6%、女 2.8%），差距不減反增
TOA 2025- 死因以 長期臥床引發感染 為主
- 髖部骨折後僅約 半數 能恢復至骨折前功能，1/10 一年後仍臥床
TOA 2025 - 合併下列疾病者髖部骨折風險再升：糖尿病、RA、中風、巴金森氏症、器官移植、癌症、腎透析
臨床評估
診斷標準
停經後女／≥50 歲男用 T-score TOA 2025
- Osteoporosis：任一成立即可診斷
- DXA 中軸（腰椎 + 至少一側髖；皆不可測則用 非慣用側前臂橈骨遠端 1/3）最低 T-score ≤ -2.5
- T-score -1 至 -2.5 → osteopenia
- T-score 參考基準：年輕白種女性 (NHANES III)，男女皆同，以利國際比較
- 低創傷性脆弱性骨折（前臂、髖、脊椎壓迫）→ 不論 BMD 直接診斷
- 任一椎體高度變形 >20%（即使 T > -2.5）
- DXA 中軸（腰椎 + 至少一側髖；皆不可測則用 非慣用側前臂橈骨遠端 1/3）最低 T-score ≤ -2.5
- 嚴重 (severe/established)：骨鬆 + 合併脆弱性骨折
- 停經前女／<50 歲男：用 Z-score，當地族群參考庫
- Z ≤ -2.0 = below expected range for age
- Z ≤ -2.0 + fragility fracture = osteoporosis
病史
- 跌倒史、脆弱性骨折史、家族髖部骨折史、停經年齡、續發病因與藥物史
- 每半年追蹤身高（推估有無新的腰椎壓迫骨折）
TOA 2025
理學檢查
- 身高比年輕時矮 >4 cm（強烈懷疑）
TOA 2025 - 牆-枕間距 (WOD)：靠牆站、肩臀後跟貼牆平視，測頭枕與牆水平距
- 正常 <1 cm；>3 cm 強烈懷疑、>6 cm（三指幅）幾乎確定 → 潛伏胸椎壓迫骨折
- 肋骨-骨盆間距 (RPD)：站立兩手平舉，測最下肋緣與骨盆上緣垂直距
- 正常 2–3 指幅 (>5 cm)；<2 cm（一指幅） → 腰椎壓迫骨折
X 光
- 至少流失 30% 骨量才看得出來；脊椎壓迫骨折多無症狀易被忽略
- Genant semiquantitative 分類（1993）：≥50 歲，椎體前／中／後高差 >20% 或楔／雙凹高差 ≥4 mm = 輕度變形
- 壓迫骨折定義：Grade 1 變形 (20–25%) + 終板／皮質骨折，或 Grade 2 (>25%) 以上
- 治療前須排除結核、癌轉移、多發性骨髓瘤（尤其較高位胸椎）
- 型態判讀
- Wedge（楔形）：同椎前後比較
- Biconcave（雙凹）：同椎中央 vs 前後比較
- Crush：與上下節比較
DXA
- 黃金標準；測腰椎 + 至少一側髖（避免腰椎退化性關節炎造成偽陰性）
- 不準時機：compression fracture、post-OP
- VFA（脊椎側面骨折定量）可加測，但仍建議加照一張側面胸腰椎 X 光排除其他病因
- 不建議一年內重複測量（GIOP 除外），一般 2 年後追蹤
- QUS／周邊骨密度儀：目前 不建議做為診斷或追蹤工具，僅供初步篩檢，異常需 DXA 確認；兩者不一致時以 DXA 為準
實驗室檢查
- 排除續發性基本套組：CBC、肝腎功能、血 Ca、P、25(OH)D、PTH、甲狀腺功能、性荷爾蒙
TOA 2025、BHOF 2022 - 若 T < -3.0 或新診斷即多處骨折 → 加驗罕見病因特殊項目
骨代謝指標 (BTM)
- 蝕骨：CTX、NTX
- 成骨：bone-specific ALP、P1NP、osteocalcin
- 用途：短期監測（用藥後約 3 個月即可反映，早於 DXA）、評估遵從性與療效；不可作診斷
- 抗骨吸收劑：治療前 baseline、3、6、12 個月
- 促骨生成劑：以 P1NP 監測，治療前、1–3、6、12 個月
TBS
- 軟體分析腰椎海綿骨紋理，間接評估骨小樑微結構，可整合入 FRAX
- 限 BMI 15–37、僅腰椎、不可單獨診斷、不可用於追蹤抗骨吸收劑療效
- 骨缺乏但 TBS <1.2 可考慮積極治療
- 在 DXA 判讀困難的族群 特別有用：第二型糖尿病、長期類固醇、慢性腎病、副甲狀腺功能異常
風險評估工具
- CRF（臨床風險因子）：年齡、性別、低 BMI、骨折史（髖／脊椎／腕／近端肱骨）、身高減少 >4 cm、父母髖骨折、抽菸、過量飲酒、續發病因／藥物、長期臥床／衰弱
- OSTAi（停經後女）：[體重(kg) − 年齡] × 0.2，< -1 為高風險
- MOSTAi（≥50 歲男）：0.3×體重 − 0.1×年齡，≤11 為高風險
- FRAX（有無 DXA 皆可，算 10 年風險，須點選「亞洲台灣」）
- 中度風險：主要骨折 >10% 或髖 >1.5%
- 高度風險：主要骨折 >20% 或髖 >3% → 應積極治療
- 超高風險：主要骨折 >30% 或髖 >4.5%
- 限制：未計多次骨折、跌倒史、腰椎 BMD、髖關節軸長；不可用於追蹤療效
- 台灣本土門檻（男／女）：成本效益考量 MOF >12.5%/15.0% 或 Hip >6.0%/7.0%；實際骨折風險考量 >9.5%/10.0% 或 >3.0%/4.0%
- 適用 40–90 歲未曾治療者；<40 歲以 40 歲計、>90 歲以 90 歲計；最後一欄應填 股骨頸 BMD 原始值與機型，盡量不填 T 值
何時該懷疑骨質疏鬆（篩檢／轉介對象）
- 建議 DXA 篩檢族群
TOA 2025- ≥65 歲女 或 ≥70 歲男
- <65 歲且有危險因子的停經女；即將停經 + 骨折危險因子的女性
- 50–70 歲且有危險因子的男性
- 脆弱性骨折者（低衝擊力即骨折）
- 可能造成低骨量之疾病／藥物使用者；FRAX 中度風險以上
- 脆弱性骨折部位高度懷疑：≥50 歲的 髖、脊椎、前臂（遠端橈骨）、近端肱骨 骨折，除非檢查排除，否則高度提示骨鬆
BHOF 2022- ⚠️ 成人任何骨折都應視為 red flag，初次骨折後短期內再骨折風險大幅上升
BHOF 2022
- ⚠️ 成人任何骨折都應視為 red flag，初次骨折後短期內再骨折風險大幅上升
鑑別診斷
| 疾病 | 關鍵區分點 |
|---|---|
| Osteomalacia | 骨基質形成但礦化不足；血 Ca/P 低、ALP 高、Looser zone |
| 多發性骨髓瘤 | 溶骨病灶、M-protein、貧血、高血鈣、ESR ↑ |
| 癌症骨轉移 | 已知原發癌、溶骨／成骨混合、較高位胸椎壓迫骨折 |
| 副甲狀腺亢進 | 高血鈣、PTH ↑、subperiosteal resorption |
| 變形性骨炎 (Paget) | ALP 顯著 ↑、骨增大變形 |
Red flag 與轉介
- 極高骨折風險（符合一項即是）
TOA 2025- 最近 12 個月內 脆弱性骨折
- 骨鬆 治療中仍發生骨折
- 多發性 脆弱性骨折
- 傷骨藥物（長期類固醇）後骨折
- T-score 非常低（< -3.0）
- 跌倒高風險或有傷害性跌倒病史
- FRAX 超高（MOF >30%、Hip >4.5%）
- 轉介骨鬆專科時機
TOA 2025- 多處／罕見部位骨折但 BMD 不低
- BMD 極低
- 治療一年後仍骨折或 BMD 明顯下降
- 多重／複雜病況（腎衰竭、不易用藥）
臨床處置
治療決策流程
台灣成人骨鬆評估與治療流程
TOA 2025、AACE 2020
- Step 1 篩檢對象：年齡到／脆弱性骨折／高風險因子／身高矮 >4 cm
- Step 2 確立治療適應症（任一）
- 脆弱性骨折（低能量骨折）
- DXA T ≤ -2.5
- 骨質疏少 (-2.5 < T < -1.0) + FRAX 中度以上（MOF >20% / Hip >3%）
- Step 3 起始藥物（依風險分層；先做用藥前前置步驟）
- 一般高風險 → 雙磷酸鹽 或 denosumab（多數人首選）
- 極高風險 → 優先 romosozumab 1 年 或 teriparatide 2 年，再 接續抗骨吸收劑（anabolic-first 策略，AACE/BHOF）
- 不適合 BP／denosumab 的更年期女 → SERM / STEAR / 雌激素
- 不得併用 兩種抗骨吸收劑，或抗骨吸收劑 + 促骨生成劑（除 teriparatide+denosumab 或 +zoledronate 外無加成）
- Step 4 個別化考量：腎功能、性別、年齡、遵從性、健保給付
- Step 5 追蹤與停／轉藥：見下方 drug holiday 與 sequential therapy
- 治療成功定義 = 不再骨折、BMD 無顯著下降（非追求 T-score 正常化）
治療目標
- 降低脆弱性骨折發生（一級預防 = 低骨量未骨折者；二級預防 = 已骨折或 T ≤ -2.5）
- 慢性病觀念：需 長期持續且接續性 用藥；累積藥量不及一半幾乎無防骨折效果
非藥物治療：鈣
- 補充原則：飲食 + 鈣片，停經後女每日總量 1200 mg、≥50 歲男 1000 mg
TOA 2025- 單次 >500 mg 吸收差，分早晚服用；避免與鐵同時服
- ⚠️ 每日總量 >1200–1500 mg 無更多益處，反增腎結石／心血管風險
- 高鈣飲食：乳酪、豆類、深綠蔬菜、芝麻、金針、海藻、海帶、香菇、小魚乾、堅果
- 富含維生素 C 的水果有助膠原合成；鎂、維生素 K2、牛奶鹼性蛋白 (MBP) 證據尚未定論
非藥物治療：維生素 D
- 劑量：<50 歲 400–800 IU、≥50 歲 800–1000 IU，目標血清 25(OH)D 達 30 ng/ml (75 nmol/L) 以上
TOA 2025- 部分病人需更高劑量才達標，應 定期監測 25(OH)D 決定劑量，不宜自行使用高劑量
- 曬太陽效果對多數人不佳（防曬、空汙、皮膚癌疑慮）→ 額外補充更重要
- ⚠️ 單獨補鈣或單獨補 D 證據不足；同時補足才有效降骨折（2019 meta：併用降 6% 骨折、16% 髖骨折）
TOA 2025- 鈣 + D 無法取代 抗骨鬆藥物，須同時並行
非藥物治療：蛋白質
- 每日 至少 1.0 g/kg（高齡 1.2 g/kg），平均分配三餐
TOA 2025- 與肌力訓練併用可維持肌肉、預防跌倒
- 骨折後足量蛋白質可降低醫療併發症、縮短住院復健時間
非藥物治療：運動
- 類型：負重有氧（快走、慢跑、太極、登梯、跳繩、舞蹈）、阻力、姿勢、柔軟度、平衡
TOA 2025- 負重有氧：中等強度，每週 3–5 次、每次 30 分
- 阻力：每週至少 2 次，大肌群 8–12 下 × 2–3 組
- 平衡防跌：太極／單腳站，每週 2–3 次
- 族群差異：停經前婦女與年輕人可用重量訓練、高衝擊訓練；停經後與年長者以規律有氧、阻力、平衡訓練為主
- ⚠️ 已知脊椎壓迫骨折者：避免快速脊椎前彎、扭轉、過度負重
非藥物治療：防跌
- 居家扶手／照明／防滑、清除通道雜物、適當輔具（拐杖、助行器、髖部保護帶）
- 跌倒關鍵三問（過去一年跌倒？站走不穩？擔心跌倒？）任一「是」→ 步態平衡評估
TOA 2025 - 補充 Vit D 800 IU/天以上（對防跌證據不一但副作用小）
用藥前前置步驟
- 所有骨鬆藥物前：檢測血 Ca、P、腎功能，評估有無低血鈣或腎功能異常
TOA 2025 - 排除續發性骨鬆：CBC、肝腎功能、Ca/P/25(OH)D/PTH、甲狀腺、性荷爾蒙（osteomalacia、CKD、副甲亢等不可用一般骨鬆藥，需先治本）
BHOF 2022 - 補足鈣與維生素 D（先矯正低血鈣，尤其 denosumab／促骨生成劑）
- 牙科前置（防 ONJ）
TOA 2025- 用藥前先至牙科／口腔顎面外科：口腔衛教、檢查、徹底清除牙結石
- 無法治療、預後不佳的牙齒 → 用藥前先拔除，拔牙後 3–4 週傷口癒合再開始用藥
- 洗牙、補牙、根管、做假牙等非顎骨侵入性 治療可在用藥中進行
- 雙磷酸鹽：須先測血清 creatinine 符合仿單
健保藥品給付規定 5.6.1 - Denosumab／促骨生成劑：確認血鈣正常、衛教低血鈣症狀
- DXA baseline；可考慮 BTM baseline 供日後監測遵從性
藥物一覽
各藥使用頻率速記
TOA 2025 表四
- Teriparatide、Raloxifene／雌激素：每日
- Alendronate／Risedronate：每週（risedronate 另有每月劑型）
- Romosozumab：每月
- Ibandronate：每季
- Denosumab：每半年
- Zoledronate：每年
- 用法與骨折療效等級
TOA 2025 表四；腎功能切點與副作用AACE 2020、BHOF 2022 - ⚠️ 不論哪種骨鬆藥，每天都要併補 鈣 1200 mg + 維生素 D3 800 IU
TOA 2025
| Category | 藥名 | 用法 | 優點 | 缺點 |
|---|---|---|---|---|
| 口服 SERM | 鈣穩 Evista (Raloxifene) | 口服 QD | 無雌激素相關乳房／子宮副作用；與 ONJ 較無關；腎功能不佳可用；另降乳癌風險 | 脊椎外骨折僅部分間接證據、髖骨折不宜；熱潮紅、腳抽筋；極少數 靜脈栓塞；男性不宜 |
| 口服 BP | 福善美 Fosamax／善骨實 Alendronate Sandoz (Alendronate) | 口服 QW | 脊椎／脊椎外／男性／GIOP 證據皆充足；Fosamax 另含維生素 D3 | 上消化道刺激（須空腹、坐直 30 分）；GFR <35 mL/min 應避免；極少數 ONJ / AFF |
| 口服 BP | 瑞骨卓 Reosteo (Risedronate) | 口服 QW（另有 QM） | 脊椎／脊椎外／男性／GIOP 證據皆充足；腎功能切點較 alendronate 寬 | GFR <30 mL/min 應避免；上消化道刺激；極少數 ONJ / AFF |
| 針劑 BP | 骨維壯 Bonviva (Ibandronate) | IV Q3M | 腸胃道副作用不明顯；GFR 切點 <30 mL/min（較 zoledronate 寬） | 脊椎外骨折僅部分間接證據、男性／GIOP 無證據；急性期反應；極少數 ONJ / AFF |
| 針劑 RANKL | 保骼麗 Prolia (Denosumab) | SC Q6M | 脊椎／脊椎外／男性證據皆充足；腸胃道副作用不明顯；腎功能不全不需調劑量 | 停藥反彈、絕不可裸停；腎功能差者 低血鈣風險升高；少數感染／便秘／紅疹；極少數 ONJ / AFF |
| 針劑 BP | 骨力強 Aclasta (Zoledronic acid) | IV QY | 脊椎／脊椎外／男性／GIOP 證據皆充足；一年一次遵從性最好 | 首劑急性期反應可達 30%（發燒肌肉痠痛，術前 1–2 小時 acetaminophen 可減）；CrCl <35 mL/min 禁用，每劑前算 CrCl；輸注 須 15 分鐘以上 |
| 針劑 促骨生成 | 骨穩 Forteo (Teriparatide) | SC QD | 脊椎／脊椎外／男性證據皆充足；可造骨；腎功能不佳可用 | 每日注射、配合度低；健保限 18 支／2 年；姿勢性低血壓、抽筋、噁心、暫時性高血鈣；停藥須接抗骨吸收劑 |
| 針劑 混合型 | 益穩挺 Evenity (Romosozumab) | SC QM | 脊椎／脊椎外證據充足；同時促骨生成 + 抗骨吸收；腎功能不佳可用 | 限用 12 個月；少數關節痛／頭痛；極少數 ONJ / AFF；一年內 MI／中風者禁用、有心血管病史須評估；停藥須接抗骨吸收劑 |
抗骨質再吸收劑 (anti-resorptive)
- 共同副作用
- 顎骨壞死 (ONJ)：見下方 ONJ 段
- 非典型股骨骨折 (AFF)：見下方 AFF 段
- 停藥反彈 (rebound)：SERM、estrogen、denosumab（雙磷酸鹽因留存骨中故較無此問題）
Bisphosphonates
- 機轉
- 結構類似 pyrophosphate，與 hydroxyapatite 結合並聚集在骨重塑活躍處
- Osteoclast 吞噬後抑制 FPPS → 抑制 mevalonate 路徑 → apoptosis
- 藥物與給法
- PO Alendronate 70 mg QW / 10 mg QD
- 口服吸收差（約 2%），須 空腹配白開水、坐直 30 分、多喝水（防藥丸性食道炎）
AACE 2020 - 禁忌：藥物過敏、低血鈣、無法坐或站直 30 分、食道狹窄或 achalasia 等排空障礙
Stubblefield Ch.59
- 口服吸收差（約 2%），須 空腹配白開水、坐直 30 分、多喝水（防藥丸性食道炎）
- Zoledronic acid：一年一次；單劑不得超過 5 mg、輸注不得少於 15 分鐘（快速輸注可致腎功能暫時或永久下降，老人、脫水、併用利尿劑或腎毒性藥物者風險高）
Kelley 11e Ch.70、AACE 2020- 首劑急性期反應可達 30%（發燒 + 肌肉痠痛，數天緩解）；給藥前 1–2 小時給 acetaminophen 可降低發生率
AACE 2020
- 首劑急性期反應可達 30%（發燒 + 肌肉痠痛，數天緩解）；給藥前 1–2 小時給 acetaminophen 可降低發生率
- Ibandronate 每季一次
- PO Alendronate 70 mg QW / 10 mg QD
- 腎功能切點（依仿單，健保亦要求 用藥前先測血清 creatinine）
AACE 2020、BHOF 2022、健保藥品給付規定 5.6.1- Alendronate：GFR <35 mL/min 應避免
- Risedronate、Ibandronate：GFR <30 mL/min 應避免
- Zoledronate：CrCl <35 mL/min 或急性腎損傷禁用，且 每劑前都要用 Cockcroft-Gault 重算 CrCl
- 末期腎病併 adynamic bone disease 為 絕對禁忌
Stubblefield Ch.59
- Evidence：椎體、非椎體、髖骨折皆為足夠證據（postmenopausal）
TOA 2025 表四、Masiero 2017
SERM / STEAR / 雌激素
- Raloxifene（SERM）：每日，給停經婦女；降椎體骨折
- 適合：深部靜脈栓塞風險低、或乳癌風險高者
- 副作用：hot flush、VTE
- ⚠️ 男性、髖骨折不宜
- STEAR (Tibolone)、雌激素：限特定更年期女（<60 歲或停經 <10 年、低 VTE 風險、有明顯更年期症狀、無禁忌、無 MI／中風／乳癌史）
TOA 2025 - 已退場的選項
TOA 2025- Calcitonin 鼻噴劑：台灣 2013 年已停止用於骨鬆適應症
- Strontium ranelate：2018 年退出國際市場；bazedoxifene 已退出台灣市場
Denosumab (Prolia, RANKL inhibitor)
- 機轉：直接抑制 RANK ligand，osteoclast 不活化
- 用法：60 mg SC Q6M，併補鈣與維生素 D
- 效果近似雙磷酸鹽；不留存骨中
- 副作用：hypocalcemia（腎功能不全者風險明顯升高）、ONJ、AFF、皮膚反應、感染
- ⚠️ 停藥後 BMD 急速下降、反彈性多發椎體骨折；絕不可裸停
促骨質生成劑 (anabolic)
Teriparatide (Forteo)
- 機轉：人工合成 PTH（1-34；人體為 1-84）
- 脈衝式低劑量每日給 → 刺激 osteoblast；連續灌注反而 osteoblast 與 osteoclast 皆活化
- 給法：20 µg SC QD
- 副作用：暫時性姿勢性低血壓、腳抽筋、噁心；暫時性高血鈣（活動性或近期腎結石、高血鈣症者小心；可能誘發 digitalis 毒性）
BHOF 2022 - ⚠️ 「終身最多 2 年」的理由已經改變，但台灣的 2 年上限仍在
- 舊說法：大鼠致癌試驗看到 osteosarcoma → FDA 加 boxed warning、仿單限 24 個月
- 2020 年 11 月 FDA 移除 osteosarcoma boxed warning：15 年上市後監測 未見人類 osteosarcoma 增加；仿單改為「若病人仍屬（或再度成為）高骨折風險，可考慮使用超過 2 年」
BHOF 2022 - 但 2 年仍是實務上限：超過 24 個月的療效與安全資料有限
- Endocrine Society 2019、AACE 2020 均仍建議 2 年後轉抗骨吸收劑
Eastell 2019、AACE 2020 - 台灣健保仍限 18 支、2 年內用完
TOA 2025、健保藥品給付規定 5.6.2
- Endocrine Society 2019、AACE 2020 均仍建議 2 年後轉抗骨吸收劑
- 仍應避免用於 osteosarcoma 高風險者
BHOF 2022- Paget’s disease、骨骼曾照射放療、生長板未閉合（兒童／年輕人）
- 骨轉移或骨骼惡性腫瘤病史、不明原因 ALP 升高、遺傳性易罹 osteosarcoma 體質
- ⚠️ 停藥後骨密度幾乎流失殆盡 → 須接續抗骨吸收劑
Romosozumab (Evenity)
- 機轉：抑制 sclerostin 單株抗體，同時 促成骨 + 抗蝕骨
- 用於極高風險（AACE／BHOF 優先），治療上限 1 年
- ⚠️ 心血管事件警語；停藥同樣需接續抗骨吸收劑
用藥後追蹤
- 用藥 至少 1 年（最好 2–3 年以上） 才真正降骨折；累積量不足一半幾乎無效
TOA 2025 - DXA 追蹤：同一台機器，變化超過 LSC（髖 3–6% ／腰椎 2–4%）才算顯著
- 以原始值 g/cm² 表示，避免因 T 值回到正常而誤判停藥造成 rebound
- BTM：用藥後 3、6、12 個月監測遵從性與反應
- 維持治療衛教（遵從性差者高達一半中斷）：融入日常、日記提醒、家人協助、加入病友會
- 台灣 FLS 的實績：收案者 8 週內完成骨密度檢查 82.7%（全國最高年僅 23.5%）、3 個月內開始用藥 78.8%（全國 24.9%）、一年藥物遵從度 >75% 者達 92.2%
TOA 2025
Drug holiday（僅限雙磷酸鹽）
- 原理：雙磷酸鹽 累積並長存骨中，停藥後仍有殘留療效，故可暫停
TOA 2025、DeLisa Ch.31 - 口服雙磷酸鹽
- 治療 5 年後，若 T > -2.5 且無新骨折 → 可暫停，定期追蹤 BMD
- 高／極高風險 → 續用至 6–10 年 再評估（例如 T > -2.0）
- 針劑雙磷酸鹽（zoledronate）
- 高風險：3 年 後重新評估
- 極高風險：續用 6 年 再評估
- Holiday 後再評估時機
DeLisa Ch.31：risedronate 約 1 年、alendronate 1–2 年、zoledronate 2–3 年（測 BMD ± BTM） - 中止 holiday（恢復用藥）指標：骨折風險上升、BMD 降幅超過 LSC、BTM 明顯變化
- ⚠️ Denosumab 與促骨生成劑（teriparatide / romosozumab）沒有 drug holiday
- 停藥即骨密度加速流失、反彈性骨折
- Denosumab 停藥後椎體骨折發生率由 1.2 上升到 7.1 每 100 人年，多發椎體骨折 3.4% vs 2.2%，最早停藥 7 個月即發生
Walker 2023 NEJM、Tsourdi 2020 ECTS
Sequential therapy（接續療法）
- 促骨生成劑 (teriparatide)／混合型 (romosozumab) 之後 → 必接抗骨吸收劑（BP、denosumab、raloxifene）保住增益
TOA 2025、Tsourdi 2020 ECTS - Denosumab 停用 → 銜接雙磷酸鹽防反彈
- Alendronate：最後一劑 denosumab 後 6 個月起每週給
- Zoledronate：最後一劑後 6–7 個月給，必要時 3–6 個月後追加第二劑（依 BTM）
Tsourdi 2020 - denosumab 使用超過 2 年者反彈更難防，建議轉介骨鬆專科
- 雙磷酸鹽／SERM 之後 → 可轉促骨生成劑（denosumab 轉促骨生成劑會有短暫髖部 BMD 流失，之後會回升）
- 抗骨吸收劑之間可互換；每次轉換後續用 1–2 年以上再評估
顎骨壞死 (ONJ) 與牙齒問題
- 機轉與流行病學：抑制破骨機制藥物（雙磷酸鹽、denosumab）可致上下顎骨髓炎／骨壞死，多在用藥 3 年後 發現
TOA 2025- 94% ONJ 個案發生在接受多劑 IV 雙磷酸鹽的癌症病人；骨鬆劑量風險低
DeLisa Ch.31 - 症狀：最典型 疼痛 + 骨頭暴露；亦有口腔疼痛／腫脹／下唇麻／牙齦撕裂／化膿／口內外相通／牙齒鬆動
- 94% ONJ 個案發生在接受多劑 IV 雙磷酸鹽的癌症病人；骨鬆劑量風險低
- 用藥前處理：先拔預後差的牙、清牙結石、癒合後再用藥（見用藥前前置步驟）
- 用藥中需顎骨侵入性手術（拔牙、植牙）
TOA 2025- 術前盡量 停口服雙磷酸鹽 3 個月，或 針劑 3–6 個月
- 等術後傷口 骨癒合 才恢復用藥（仍不能完全免除風險）
- 洗牙／補牙／根管／假牙等非侵入性 → 用藥中可持續
- 全程維持口腔衛生，至少每 6 個月口腔檢查 + 清牙結石
- 國際觀點（與台灣建議並陳）
- ADA 不常規建議為牙科處置停雙磷酸鹽；AAOMS 建議 用藥超過 4 年 + 有風險因子者停 2 個月
Ruggiero 2014 AAOMS、Eastell 2019 - Denosumab：半衰期短，最後一劑後第 5 個月為骨重塑回復的 window，擇期手術安排此時較佳
Goulden 2023 - ⚠️ 任何停藥決定須與處方醫師共同權衡 ONJ 風險 vs 停藥骨折風險
- ADA 不常規建議為牙科處置停雙磷酸鹽；AAOMS 建議 用藥超過 4 年 + 有風險因子者停 2 個月
非典型股骨骨折 (AFF)
- 機轉：長期抗骨吸收劑（主要雙磷酸鹽／denosumab）過度抑制 remodeling → 微骨折無法修復 → 股骨中段或轉子下 橫向／斜向骨折
TOA 2025、DeLisa Ch.31 - 預警徵兆：骨折前數週至數月單側或雙側大腿隱痛；影像見局部皮質增厚、骨痂形成、反覆裂痕
- 發生率極低
類固醇引起骨鬆 (GIOP)
- 使用類固醇超過 6 個月者約 50% 罹患不等程度骨鬆；機轉：縮短 osteoblast／osteocyte 壽命、延長 osteoclast 壽命、減少骨骼血管分佈
TOA 2025 - ⚠️ 長期類固醇者 T 值 -1 的骨折風險，即等同一般停經婦女 T 值 -2.5
- 評估：使用超過 3 個月 → 測 BMD 或 FRAX（依每日 prednisolone 劑量調整權重）
- 劑量權重（髖骨折）：<2.5 mg → ×0.65；2.5–7.5 mg → 不需調整；7.5 mg 以上 → ×1.20
ACR 2022 - TBS 在 GIOP 可能比 T 值更能反映骨折風險
TOA 2025
- 劑量權重（髖骨折）：<2.5 mg → ×0.65；2.5–7.5 mg → 不需調整；7.5 mg 以上 → ×1.20
- 治療：優先停用／減量類固醇或換替代藥；GIOP 證實有效 = alendronate、risedronate、zoledronate、teriparatide、denosumab
- 預防措施：減量類固醇、鈣 + Vit D、規律負重運動、戒菸限酒、評估跌倒風險
脊髓損傷後骨質疏鬆 (SCI-related osteoporosis)
來源 PVA-CSCM 2022（Consortium for Spinal Cord Medicine 骨骼健康臨床指引）
- ⚠️ 與一般骨鬆最大的差別在骨折部位
- SCI 的脆弱性骨折 集中在遠端股骨與近端脛骨（膝部），不是髖與脊椎
- 只做標準中軸 DXA 會整批漏掉
- 機轉多為 轉位 (transfer) 或跌倒，甚至日常活動中無明顯外力即骨折
- 流行病學
- SCI 者終身骨折風險 20–46%
- 骨折率（每 100 人年）：SCI 女 3.17、SCI 男 2.66；非 SCI 女 0.85、非 SCI 男 0.21
- 骨密度檢查
- 永久性運動或感覺障礙者，醫療穩定後應盡快做 DXA，且要含 total hip + 遠端股骨 + 近端脛骨（Rec 3.2，證據等級 1A）
- 診斷、預測下肢骨折風險、監測療效 都用這三個部位（Rec 3.3）
- 追蹤：治療 滿 12 個月後，以 1–2 年 間隔評估；⚠️ 不可拿全身掃描的分區分析來監測治療（Rec 3.4）
- 替代工具：pQCT / QCT 可用於監測下肢骨骼健康；QCT of hip 可依 ISCD 標準診斷骨鬆（Rec 4.1、4.3）
- 膝部 BMD 切點（一般骨鬆的 T-score 不適用於此處）
- Fracture threshold 0.78 g/cm² 或更低：低於此值開始出現骨折
- Fracture breakpoint 低於 0.49 g/cm²：大多數骨折發生於此值以下
- 治療時機與藥物
- 傷後 12–18 個月是髖與膝部 aBMD 下降最快的窗口；預期將成為主要輪椅使用者者，應在 急性期就討論用藥的利弊（Rec 7.2）
- 用藥選擇：alendronate（口服）／zoledronic acid（IV）／denosumab（SC），併足量鈣與維生素 D3（Rec 7.3、7.4）
- 療效判定用 LSC；若遵從性良好卻 連續 2 年顯著骨流失，應重新評估停／續／換藥（Rec 7.5、7.6）
- 復健最實用的一條：沒有任何 BMD 數值可以當作「絕對禁止站立負重」的門檻（Rec 3.5）
- 應以 BMD 加上臨床風險因子綜合評估 後再決定負重活動，而不是看到數字低就一律禁止
健保規範
來源：健保藥品給付規定 第 5.6 節（114/3/1 版）
5.6.1 抗骨質再吸收劑
- 藥品：雙磷酸鹽（alendronate、zoledronate 5 mg、risedronate、ibandronate）、SERM（raloxifene、bazedoxifene）、denosumab (Prolia)
- 條件 I — 已骨折給付
- 限停經後婦女（男性限 alendronate / zoledronate / denosumab / risedronate 35 mg；risedronate 150 mg 不可用於男性）
- 骨鬆（DXA T ≤ -2.5）引起 脊椎或髖部 骨折
- 或 骨質疏少（-2.5 < T < -1.0）引起 脊椎或髖部 2 處或 2 次以上 骨折
- Prolia 及 Alendronate Sandoz 70 mg 額外 可用於骨鬆引起之 遠端橈骨或近端肱骨 骨折（或 osteopenia 引起該兩處 2 處／2 次以上）→ 114/3/1 擴大給付
- 條件 II — 骨折前預防性給付（114/3/1 新增）
- 骨鬆（T ≤ -2.5）+ 至少一項高風險，限 Prolia 及 Alendronate Sandoz 70 mg，須病歷載明：
- 類風濕性關節炎
- 糖尿病且使用胰島素
- 使用糖皮質類固醇（每天超過 5 mg）超過 3 個月
- 骨鬆（T ≤ -2.5）+ 至少一項高風險，限 Prolia 及 Alendronate Sandoz 70 mg，須病歷載明：
- 一次限一項藥物，不得併用 其他骨鬆藥
- 使用雙磷酸鹽須 先檢測血清 creatinine 符合仿單
5.6.2 副甲狀腺素類似劑 — Teriparatide
- 限停經後骨鬆婦女、或原發性或性腺低下續發之男性骨鬆
- 需符合：脊椎或髖部 2 處以上骨折，且 無法耐受抗骨吸收劑副作用 或 連續配合抗骨吸收劑 12 個月以上仍發生至少 1 處新骨折
- 骨鬆程度 T ≤ -3.0
- 最多 18 支、2 年內用完；不得併用其他骨鬆藥；與 romosozumab 擇一（除耐受不良不得互換）
5.6.3 Romosozumab (Evenity)
- 限停經後骨鬆婦女
- 需符合：遠端橈骨／近端肱骨／脊椎／髖部 2 處以上骨折，且 無法耐受 或 抗骨吸收劑 12 個月以上仍發生至少 1 處新骨折
- T ≤ -3.0
- 最多 24 支、1 年內用完；使用期間不得併用其他骨鬆藥；與 teriparatide 擇一
骨折後復健
來源 TOA 2025
脊椎壓迫骨折
- 急性期：短期臥床後儘早下床、止痛藥、復健（超音波／電療／水療／冰熱敷）、脊椎裝具
- 裝具：硬式 (Taylor)、軟式 (Corset)、半硬式 (Spinomed)、彈性 (weighted kypho-orthosis)；急性期硬式與軟式皆有效，無證據孰優
- 半硬式 (Spinomed) 對 步態、穩定度、站姿 另有助益
- ⚠️ 硬式裝具不建議長期使用（成效未較佳，且易致疼痛、抑制呼吸功能、肌肉萎縮）
- Weighted kypho-orthosis 無證據改善疼痛或功能，但 可改善平衡，且輕巧便宜少副作用
- 慢性期：監督下多元運動（阻力 + 平衡）優於居家運動；避免快速脊椎前彎／扭轉／承重
- 居家運動 遵從率不佳，對跌倒與骨折預防無明顯助益
- 運動介入本身不會增加骨折、跌倒或意外事件風險（多處壓迫骨折者須專業評估指導下進行）
- 徒手治療（軟組織按摩、胸椎鬆動術）搭配治療性運動可緩解疼痛、改善行走耐力與平衡
脆弱性骨折高風險者的運動處方 TOA 2025 表八（IOF）
| 類型 | 頻率 | 劑量 | 注意 |
|---|---|---|---|
| 漸進式阻力訓練 | 每週 2 天以上 | 2 組以上 × 8–12 下，組間休息 1–3 分；8 種以上針對大肌群與易骨折處 | 漸進加強度、重視正確姿勢；脊椎扭轉與前彎動作特別小心 |
| 承重式衝擊運動 | 每週 4–7 次以上 | 每次 5–50 次跳躍；5 組 × 1–10 下，組間休息 1–2 分 | 漸進增加跳躍與登階高度、變換方向；考量共病（尿失禁、關節炎疼痛） |
| 平衡、敏捷與協調 | 每週 4 次 | 每次 30 分；重心轉移、單腳站、跨越物品 | 由靜態平衡漸進到動態；改變視覺／速度／方向／多重任務增加難度 |
髖關節骨折
- 分類與術式：非移位性股骨頸骨折多用內固定；移位性者 60 歲以下多內固定，60 歲以上可內固定或人工關節；轉子下骨折以內固定為主
- 術後復健（人工關節 vs 內固定，差別在 承重 建議）
- 急性期（術後 1–7 天）：踝幫浦、股四頭／臀肌等長運動、床邊轉位訓練；人工關節須衛教 脫位禁忌
- 中期（2–8 週）：漸進阻力訓練（5–8 週視進展加入）、軀幹穩定、不平穩地面步行；健保 PAC（急性後期照護） 提供急性期後 1–2 週（至多 3 週） 額外住院復健
- 後期（8 週以上）：髖屈肌／外展肌肌力、平衡步態、任務導向訓練；術後 2–3 個月仍建議用輔具
- 術後最大功能性恢復發生在前 6 個月，之後進步趨緩 → 復健資源應集中在此窗口
TOA 2025
手術
- Compression fracture：椎體成形術 (vertebroplasty) 或後凸成形術 (kyphoplasty)
這則筆記的產出流程
這則筆記從 2018 年的骨科學習筆記開始，之後一路補到現在的門診用版本。這次上站前重新對過一次現行指引。
用到的材料
- 學會指引：2025 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引（中華民國骨質疏鬆症學會，114 年 10 月版，本篇的主幹）、BHOF 2022 臨床指引、AACE/ACE 2020 停經後骨鬆指引、ACR 2022 類固醇骨鬆指引、PVA/CSCM 2022 脊髓損傷骨骼健康指引、AAOMS 2014 顎骨壞死立場書、Endocrine Society 2019 藥物治療指引
- 台灣法規：健保藥品給付規定第 5.6 節（114/3/1 版），逐條核對條文原文
- 復健與內科教科書：DeLisa 6e、Masiero 老年復健、Firestein & Kelley 風濕病學 11e、Stubblefield 癌症復健、NSCA 特殊族群訓練、Magee 肌骨復健科學基礎
- 原始文獻：Walker 2023 NEJM 停經後骨鬆綜論、Tsourdi 2020 ECTS 對 denosumab 停藥的立場書、Goulden 2023 談 denosumab 何時停與怎麼停
用到的工具
audit_note.py：自己寫的筆記格式稽核腳本，檢查引用位置、圖片、標題結構- 健保給付規定的 MCP 查詢介面：直接調出 5.6.1 到 5.6.3 的條文原文核對
- textbook_search：對本機的教科書 markdown 索引做語意搜尋
- PubMed MCP：補齊文獻書目
- OpenEvidence：針對藥物仿單變動做獨立交叉檢索
- 自寫的 Python／PIL 繪圖腳本：自我檢查圖與決策流程圖（
scripts/figures/） - Hugo 的雙語流程
i18n_sync.py：英文版先機器翻譯，醫學名詞再人工校一次
這條流程本身寫成了 textbook-to-note。如果你也有 Claude 或 Codex 的訂閱，這種查證與整理的機械勞動都可以交給它做，判斷留給自己。可以從 AI 上手：安裝與第一步 和 怎麼跟 AI 代理人講話 開始。
關於這個版本
專業版直接取自我自己的臨床筆記，未為部落格重寫，引用格式沿用筆記體例（書名 + 章節、或作者 + 年份，完整書目在下方）。教科書與期刊的版權圖未收錄於此，圖都是自己重畫的。院內自費價格屬內部資訊，未收錄。
如果有理解錯誤，也歡迎指正。
Reference
指引與法規
- TOA 2025 — 2025 台灣成人骨質疏鬆症防治之共識及指引。中華民國骨質疏鬆症學會，114 年 10 月版。
- BHOF 2022 — LeBoff MS, Greenspan SL, Insogna KL, et al. The Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2022;33(10):2049-2102. doi:10.1007/s00198-021-05900-y. PMID 35478046
- AACE 2020 — Camacho PM, Petak SM, Binkley N, et al. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis — 2020 Update. Endocr Pract. 2020;26(Suppl 1):1-46. doi:10.4158/GL-2020-0524SUPPL
- ACR 2022 — Humphrey MB, Russell L, Danila MI, et al. 2022 American College of Rheumatology Guideline for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Arthritis Rheumatol. 2023;75(12):2088-2102. doi:10.1002/art.42646
- Ruggiero 2014 AAOMS — Ruggiero SL, Dodson TB, Fantasia J, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw — 2014 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2014;72(10):1938-1956. PMID 25234529
- Eastell 2019 — Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595-1622. PMID 30907953
- PVA-CSCM 2022 — Bone Health and Osteoporosis Management in Individuals with Spinal Cord Injury. Consortium for Spinal Cord Medicine / Paralyzed Veterans of America; 2022.
- 健保藥品給付規定第 5.6 節「骨質疏鬆症治療藥物」，114/3/1 版
期刊
- Walker MD, Shane E. Postmenopausal Osteoporosis. N Engl J Med. 2023;389(21):1979-1991. PMID 37991856
- Tsourdi E, Zillikens MC, Meier C, et al. Fracture Risk and Management of Discontinuation of Denosumab Therapy: A Systematic Review and Position Statement by ECTS. J Clin Endocrinol Metab. 2020;106(1):264-281. PMID 33103722
- Goulden EL, Crowley RK. When and how to stop denosumab therapy in a patient with osteoporosis. Clin Endocrinol (Oxf). 2023;98(2):145-149. PMID 35470448
教科書
- DeLisa Ch.31 — Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice. 6th ed. Wolters Kluwer; 2015.
- Masiero Ch.27 — Rehabilitation Medicine for Elderly Patients. 1st ed. Springer; 2017.
- Kelley 11e Ch.70 — Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology. 11th ed. Elsevier; 2021. Bisphosphonates.
- Stubblefield Ch.59 — Cancer Rehabilitation: Principles and Practice. 1st ed. Demos Medical; 2009. Osteoporosis in Cancer.
- NSCA Special Populations Ch.3 — NSCA’s Essentials of Training Special Populations. 1st ed. Human Kinetics; 2018.
- Magee Scientific Foundations Ch.14 — Scientific Foundations and Principles of Practice in Musculoskeletal Rehabilitation. Elsevier; 2007.