先講一句很多人聽了會鬆一口氣的話：膝蓋退化不是「軟骨磨完就沒了」的單行道。

它比較像是身體對關節的「修補速度」跟不上「損耗速度」，兩邊失衡的結果。這個差距是可以縮小的——而且縮小它的方法，恰好是最不花錢的那幾樣。

這篇寫給膝蓋開始痛、被告知「你這是退化」，以及想盡量避開開刀的人。

X 光片很花，人卻不一定痛

門診最常見的一段對話，是病人拿著報告說「醫師，我的軟骨都沒有了」。

但這裡有件反直覺的事：X 光的退化程度，跟痛不痛的關聯沒有大家想的那麼強。

  • 很多中老年人 X 光已經有明顯的關節間隙變窄和骨刺，卻完全不痛
  • 反過來，也有人 X 光看起來幾乎正常，卻痛到走不動

歐洲的風濕病學會甚至認為，典型症狀的病人可以不靠 X 光就診斷；照片子主要是為了排除其他問題，或病情惡化得異常快的時候。

所以請把重點放在你能做什麼、走多遠、痛多久，而不是片子上的等級數字。片子不會決定你的生活品質，功能才會。

真正有效的三件事，剛好都不用花錢

我把三份最主要的國際治療指引（美國風濕病學會、國際骨關節炎學會、美國骨科醫學會）攤開來比對，結果很清楚：

三家意見分歧的地方很多，但有三件事是三家一致給到最高建議等級的：運動、減重、了解自己的病。

其他的——葡萄糖胺、玻尿酸、鞋墊、震波、PRP——三家講法都不一樣，有的甚至完全相反。

這件事本身就值得記住：當你聽到「這個對退化很有效」的時候，可以問一句，是哪個學會說的？

膝關節退化的治療階梯：地基是運動減重衛教，其次外用與口服消炎藥，再來關節內類固醇，玻尿酸與 PRP 屬爭議地帶，手術為最後一線

減重：不用瘦到標準體重

聽到減重先別放棄，重點在於門檻比你想的低很多。

  • 體重減 5% 就看得到改善。以 70 公斤的人來說，就是 3.5 公斤
  • 減得愈多，改善愈明顯（5–10%、10–20% 都還在繼續往上加）

換句話說，你不需要瘦到「標準體重」才有資格得到好處。先掉 3、4 公斤，膝蓋就會告訴你差別。

原因也很直覺：走路時膝蓋承受的力量是體重的數倍，減掉的每一公斤都會被放大。

運動：怕痛而不動，是最糟的選擇

這是最多人做反的一件事。

很多人一痛就不敢動，結果大腿肌肉萎縮得更快，關節更不穩，然後更痛——這是一個會自己愈轉愈緊的循環。

大腿前側的股四頭肌是膝蓋的避震器兼穩定器，肌力不足本身就是退化的獨立危險因子。

幾個實務重點：

  • 運動的種類沒有優劣之分。有氧、肌力訓練、水中運動、太極，指引並沒有排名
  • 但有人帶、有人盯的效果比自己練好。這是指引特別點出來的
  • 太極對膝關節退化有明確實證，美國風濕病學會給到最強建議
  • 水中運動對怕痛、體重較重的人特別友善，因為浮力減少了關節負荷
  • 低衝擊、時間短一點、次數多一點，比一次做很久更能持續

最重要的一句：會有點痠是正常的，痛到隔天爬不起來就是過量了。 這件事需要調整強度，不是停止運動。

藥怎麼用：先擦的，再吃的

  • 外用消炎藥膏（擦的）：應該優先於口服。全身吸收少，腸胃和心血管的風險小很多。膝蓋、腳踝、腳、手都適用
  • 但髖關節（大腿根部）不適用，因為位置太深，藥膏穿不進去
  • 口服消炎藥：效果好，仍是主力，但要注意腸胃、心血管、腎臟三方面的風險
    • 有心血管疾病、或身體已經比較衰弱的長輩，國際骨關節炎學會建議避開所有口服消炎藥
    • 建議「需要的時候才吃」，而不是固定每天吃
  • 普拿疼（acetaminophen）：這幾年地位下降了。三家講法不一，但共同的訊息是效果比想像中小，現在比較像是不能用消炎藥時的短期備案，而不是理所當然的長期第一線

打針有用嗎：三種針要分開講

這是門診最常被問、也最容易被誤解的一段。

類固醇：救急很有效，但不能當常規療程

  • 止痛效果通常維持大約三個月
  • 但有一個很重要的研究：讓病人每三個月打一次、連續打兩年，結果是軟骨流失比沒打的人更多，而且並沒有比較不痛
  • 沒有任何一份指引訂出「一年最多打幾針」這個數字（坊間常聽到的「一年四針」並不是指引寫的）

所以合理的用法是：急性發作、或有重要的事情要撐過去（婚禮、旅行）時的短期救援，不是每三個月報到一次的固定療程。

玻尿酸：爭議很大，要看打哪裡

  • 打膝蓋：美國骨科醫學會不建議常規使用。平均要打 17 個人，才有 1 個人真的感覺得到差別
  • 美國風濕病學會也是傾向不建議；國際骨關節炎學會則有條件地認為可以用
  • 打髖關節：三份指引一致不建議，因為效果不比生理食鹽水好
  • 如果要打，比較可能有效的是：年紀較輕（65 歲以下）、體重較重、退化程度還輕（早期）、症狀比較明顯的人

也就是說，退化愈嚴重，玻尿酸的效果反而愈差——這跟很多人的直覺相反。

PRP（自體血小板血漿）：立場正在改變中

這一項要特別注意年份：

  • 2019 年的兩份指引（風濕病學會、國際骨關節炎學會）都是明確反對的
  • 但2026 年美國復健醫學會的立場轉為支持：保守治療無效的輕中度退化可以考慮

這種學會之間的分歧，代表證據還在累積。如果醫師建議你自費打 PRP，合理的問法是：以我目前的退化程度和年紀，預期能改善多少？

葡萄糖胺要不要繼續吃？

這題答案比前幾年更明確了。

美國風濕病學會 2019 年把葡萄糖胺和軟骨素，從原本的「不太建議」升級成「強烈不建議」用於膝關節和髖關節。

理由不是它有害，而是：廠商贊助的研究常看到效果，獨立經費的研究就看不到。當研究品質提高、偏誤降低之後，效果就趨近於零了。

要說明的是，它的安全性是好的，吃了通常不會怎麼樣。但「安全」跟「有效」是兩件事。如果你已經吃了很久且自覺有幫助，這是你的選擇；只是不建議把它當成主要的治療，更不建議因為在吃它，就省略掉運動和減重。

鞋墊跟護膝有用嗎

  • 外側楔型鞋墊（為了把 O 型腿的受力往外移的那種）：美國骨科醫學會 2021 年列為「強烈不建議」常規使用。理論很漂亮，但高品質研究做出來沒有效
  • 一般有彈性、有厚度的氣墊鞋墊：可以減少走路時地面對腳的衝擊，這個是合理的
  • 護膝：這裡各學會意見剛好完全相反——美國風濕病學會強烈建議，國際骨關節炎學會建議不要用。實務上，彈性護膝便宜、舒適、有保暖和本體感覺的效果，想用可以用；卸載型護膝（有支架的那種）有效但笨重，多數人穿不住

手杖：一個被嚴重低估的東西

很多人抗拒拿拐杖，覺得那是「變老的象徵」。但它是美國風濕病學會強烈建議的項目，減痛和改善行走的效果扎實。

一個常被搞錯的重點：手杖要拿在「不痛的那一邊」（對側手）。右膝痛就左手拿。這樣才能真正把重量從患側分掉。

如果覺得拐杖不好看，登山杖是完全可以接受的替代品，而且看起來像在運動。

什麼時候該考慮換人工關節？

先講兩件不建議的事：

  • 單純的退化性關節炎，不建議做關節鏡「沖洗、清創」。已經有假手術對照的研究證實沒有長期效果
  • 只有在合併半月板撕裂、且有真正的「卡住、鎖住」等機械性症狀，做完復健仍無效時，關節鏡才有角色

至於換關節：全人工關節置換是目前唯一被證實對退化性關節炎有效的手術。

該不該換，判斷的基準是你的生活，不是 X 光的等級：

  • 保守治療（運動、減重、藥物）認真做過而確實無效
  • 痛到影響睡眠，或走平路就痛
  • 日常生活明顯受限：買菜、上廁所、上下樓梯

特別提醒夜間痛：如果晚上痛到睡不著，這在醫學上是關節內壓力升高的訊號，代表損傷已經比較嚴重，值得認真討論手術，而不是繼續忍。

一句話總結

如果這篇只能記一件事：

運動、減重、了解自己的病——這三樣是唯一被所有指引一致認可的治療，而且它們都在你自己手上。

其他所有的針、藥、鞋墊、保健食品，都是在這三樣做好之後的加分項，不是替代品。

Clinical Pearls

  • OA 不是單純磨損，而是 breakdown 與 repair 失衡 的全關節疾病（軟骨、subchondral bone、meniscus、synovium 一起參與）
  • 影像與症狀不對稱：X 光有變化可以完全無症狀，KL Grade 0 也可以很痛；EULAR 2017 認為典型症狀可不靠影像即診斷
  • 三大 CPG 一致的骨幹＝ 運動 ＋ 減重 ＋ 自我管理衛教，這是唯一被三邊都列為最強等級的治療
  • Glucosamine／chondroitin：ACR 2019 已升級為 strongly recommended against（膝、髖），不再是「可以試試看」
  • Night pain 代表 intraosseous pressure 上升，是 severe damage 的指標，不要當成一般夜間不適
  • 反覆 IA 類固醇 會加速軟骨流失且不減痛（q3mo × 2 年 RCT），沒有任何 CPG 訂出「一年幾針」的上限

縮寫

縮寫全稱中文
OAOsteoarthritis退化性關節炎
KLKellgren-LawrenceKL 分級（X 光嚴重度）
WOMACWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index膝髖 OA 症狀量表
IAIntraarticular關節內
IACSIntraarticular corticosteroid關節內類固醇
IAHAIntraarticular hyaluronic acid關節內玻尿酸
HAHyaluronic acid玻尿酸
MWMolecular weight分子量
PRPPlatelet-rich plasma高濃度血小板血漿
TKATotal knee arthroplasty全膝關節置換
UKAUnicompartmental knee arthroplasty單室膝關節置換
CRCruciate-retaining保留後十字韌帶型
PSPosterior-stabilized後方穩定型
MIDMinimal important difference最小重要差異
NNTNumber needed to treat益一需治數

疾病背景

定義與本質

  • 全球最常見的關節疾病 Braddom Ch.31
  • 不只是 “wear and tear”，而是 breakdown 與 repair 之間失衡 的最終表現 Braddom Ch.30
  • 影響整個關節：cartilage degradation、subchondral bone alteration、meniscal degeneration、synovial inflammation、periarticular bone response Braddom Ch.31

流行病學

  • Knee OA prevalence: 12.5% worldwide Braddom Ch.31
    • Symptomatic knee OA 終生風險 7–17%，以肥胖女性比例最高；發病高峰 55–64 歲 DeLisa 6e Ch.30
  • Hip OA: symptomatic 約 5–10% DeLisa 6e Ch.30
  • Ankle OA: 約 1% 全球人口；70–80% 與先前骨折、osteochondral injury 或韌帶扭傷有關 DeLisa 6e Ch.30
  • 65 歲以上：50% 被診斷有 arthritis，44% 有 activity limitations Braddom Ch.30
  • 族群差異：Chinese women 的 knee OA 盛行率高於西方族群，hip OA 則較低 DeLisa 6e Ch.30、Kelley 11e Ch.105

機轉

  • 退化序列 DeLisa 6e Ch.30
    1. 軟骨表淺區域的小 tear (fibrillations)，酵素分解加速
    2. 大面積軟骨流失 → 暴露 subchondral bone
    3. Chondrocytes 失去複製能力，軟骨化學成分變化
    4. Osteophytes 發展到關節邊緣、capsule insertion
    5. 骨內形成 subchondral cysts（含 myxoid／fibrous／cartilaginous tissue）
    6. Synovial fluid 含水量 ↑、hyaluronate 濃度 ↓、發炎介質 ↑
  • 進展通常是 緩慢的
  • 力學層面：malalignment（如 genu varum）使內側 compartment 負荷集中 → 加速該側退化 Braddom Ch.31

預後

  • Knee OA 進展緩慢，但未治療最終可導致 disability（起身、行走、爬樓梯、家務困難）Braddom Ch.31
  • Poor prognosis factors: varus deformity、early onset、female gender Braddom Ch.31
  • Persistent knee pain >1 yr → accelerated cartilage loss → 加速 radiographic progression Braddom Ch.31

分類

  • Primary (idiopathic) DeLisa 6e Ch.30
    • Hip、knee、1st MTP 以 primary OA 為主
    • 女性盛行率較高，且 radiographic OA 更容易有症狀 Braddom Ch.31
  • Secondary：多發性關節侵犯要優先考慮
    • RA、crystalline deposition disease
    • Type II collagen disease
  • Posttraumatic：pathology 同 primary OA，但有可辨識的前置原因 DeLisa 6e Ch.30
    • Ankle 與 midfoot OA 以 posttraumatic 為主 → 務必問 trauma history，包含輕微扭傷 DeLisa 6e Ch.30

Risk factors

Factor說明來源
年齡最重要的 risk factor；aging → chondrocyte 易死亡、基質修復缺損Braddom Ch.31
女性盛行率較高，radiographic knee OA 更易有症狀Braddom Ch.31
肥胖最常見的 modifiable risk factor；BMI >30 → 3 倍 early OA 風險Braddom Ch.31
肌力不足Quad weakness 是 independent risk factor，可因 disuse 或 arthrogenous inhibitionBraddom Ch.31
先前膝傷ACL／meniscal injury → joint degenerationBraddom Ch.31
關節排列不良Malalignment → 加速退化Braddom Ch.31
關節負荷重複過度負荷 ↑ OA 風險；但 moderate cyclic loading 對關節健康有益DeLisa 6e Ch.30
基因Hip OA 中基因貢獻約 60%（twin studies）Braddom Ch.31
  • 部位特殊 risk factors
    • Ankle OA: trauma history 是最大的 risk factor DeLisa 6e Ch.30
    • Foot OA: 第 2 趾較長、1st metatarsal 較寬、proximal phalanx 較寬、sesamoid 較長、扁平足 (pes planus)、高足弓 (pes cavus)、穿高跟鞋 DeLisa 6e Ch.30

臨床評估

症狀表現

  • 早上僵硬 <30 分鐘（vs RA >1 hr）Braddom Ch.31
  • 活動後加重、休息後緩解
  • 疼痛特徵的意義 Braddom Ch.31
    • Usage pain（活動痛）: faulty mechanical loading 或 enthesopathy
    • Rest pain（靜止痛）: inflammation
    • Night pain（夜間痛）: increased intraosseous pressure → 代表 severe damage
    • Persistent rest ＋ night pain ＝ advanced OA indicator
  • 三大症狀 ＋ 三大徵象（knee OA 核心特徵）Braddom Ch.31
    • 症狀：persistent knee pain、limited morning stiffness、reduced function
    • 徵象：crepitus、restricted movement、bony enlargement

理學檢查

  • 視：Joint swelling without warmth／erythema
  • 觸：Bony enlargement and tenderness
  • 動：Crepitus、ROM ↓（if severe）
  • 手：Heberden nodes (DIP)、Bouchard nodes (PIP)
  • 其他：deformity、instability、periarticular／joint-line tenderness、muscle weakness and wasting Braddom Ch.31

鑑別診斷

  • 發病年齡：OA > RA ＝ gout
  • 關節位置
    • OA：knee > hip > 1st CMC
    • RA：對稱多關節，不影響 DIP
    • Psoriatic arthritis：DIP > PIP & MCP
    • Gout：1st MTP、ankle、knee
  • 關節數量
    • 單關節：gout、infectious、AVN、OA
    • 2–4 關節、不對稱：seronegative、OA
    • 多關節、對稱：RA、OA
  • 發炎與否
    • Arthritis（紅腫熱痛）：RA、gout、AVN、infection、seronegative → 驗 UA、RF、HLA-B27、ESR
    • Arthrosis（腫痛為主）：OA
疾病X 光特徵
OALOSS（見下）
RAMarginal erosion、subluxation、deformity
Psoriatic arthritisSausage digit、pencil-in-cup
GoutPunched-out erosion、joint narrowing、swelling
Infectious arthritisErosion，進展快速

影像

  • LOSS（plain film 四大特徵）
    • Loss of joint space
    • Osteophytes（骨刺、贅生骨）
    • Subarticular sclerosis（表面密度 ↑）
    • Subchondral cysts（骨內白囊）
  • 影像不等於症狀：中老年人 X 光常有 joint space narrowing 與 osteophyte 卻無症狀；反之症狀可出現在 Grade 0 Braddom Ch.31
  • EULAR 2017: 典型症狀可不需影像即可診斷 OA；影像用於 unexpected rapid deterioration 或排除其他診斷 Braddom Ch.31

攝影角度

  • 至少 AP ＋ lateral，且需 weight-bearing 姿勢 DeLisa 6e Ch.30
  • Knee 加拍 DeLisa 6e Ch.30
    • Skyline／sunrise (Merchant) view：評估 patellar fracture／subluxation 與 patellofemoral joint
    • Rosenberg／notch view（PA、knee flexion 45°）：對 joint space narrowing 更敏感
  • Ankle 加拍 mortise view DeLisa 6e Ch.30

KL grade（knee） Braddom Ch.31

GradeDescription
0No radiographic findings
1Doubtful narrowing, possible osteophytic lipping
2Definite osteophytes, possible narrowed joint space
3Moderate joint space narrowing, some sclerosis
4Severe joint space narrowing, subchondral sclerosis, definite bone contour deformity

關節液與量表

  • 外觀清澈者通常不需送檢；OA 典型為 WBC <2000/mL、無 urate 或 CPPD crystal
  • WOMAC：膝／髖 OA 最常用的症狀量表
    • Likert pain subscale 範圍 0（無痛）–20（極痛），minimal clinically important improvement 3.94 分 McAlindon 2017 JAMA

臨床處置

治療流程

Severity-based approach Braddom Ch.31

  1. 所有病人的基礎（不因嚴重度改變）：運動 ＋ 減重 ＋ 自我管理衛教 — 三大 CPG 一致的最強建議
  2. Mild／intermittent pain：加 topical NSAIDs、口服止痛藥、必要時 IA injection
  3. Frequent pain ＋ functional limitations：加 oral NSAIDs、duloxetine、bracing
  4. Prolonged moderate-to-severe pain ＋ ADL limitations：強效止痛藥或考慮手術

保守治療失敗才進入手術，且 only total joint replacement is proven effective for OA Braddom Ch.31

現行指引怎麼說（ACR 2019 / OARSI 2019 / AAOS 2021）

  • 三份指引在「骨幹」上完全一致，在「注射與輔助療法」上明顯分歧——引用時要講清楚是哪一家，不要平均掉
  • 三邊都給最強等級的：運動、減重（過重／肥胖者）、自我管理與衛教 ACR 2019、OARSI 2019、AAOS Knee OA 2021
    • ACR 2019 對 exercise 的措辭是 strongly recommended，且 各種運動形式之間沒有優劣排序，但 有監督（supervised）者成效較好 ACR 2019
    • 減重幅度與效益成正比：≥5% 體重 即可見臨床與機轉指標變化，5–10%、10–20%、>20% 效益持續增加 ACR 2019
    • OARSI 2019 把 arthritis education ＋ structured land-based exercise（膝可再加 dietary weight management） 定為 Core Treatment，位階高於所有 Level 1A OARSI 2019

主要分歧點

治療ACR 2019OARSI 2019AAOS Knee 2021
AcetaminophenConditional for（效果量很小）Conditionally not recommended（幾無療效＋肝毒性訊號）Strong for
Topical NSAIDsStrong for (knee)Level 1A strong for（含 GI／CV 共病、frailty）Strong for
Oral NSAIDsStrong for依共病分層（CV 共病或 frailty 不建議任何口服 NSAID）Strong for
Tramadol／opioidsTramadol conditional for；非 tramadol opioid conditional againstStrongly against（Level 5）Strong against（無效且不良事件顯著增加）
Glucosamine／chondroitinStrongly against（膝、髖）—Limited（證據不一致，措辭寬鬆）
IA corticosteroidStrong for（膝、髖）Level 1B conditionalModerate（短期緩解）
IA hyaluronic acid膝 conditional against；髖 strongly againstLevel 1B conditional for（膝）；髖／多關節不建議Not recommended for routine use
PRPStrongly againstStrongly againstLimited（may reduce pain）
Tibiofemoral braceStrong for建議不用（證據品質極差）Moderate for
外側楔型鞋墊Conditional against—Strong against
TENSConditional against—Limited for
  • 同一個治療在不同學會可以從 strong for 到 strong against（bracing、TENS、acetaminophen 最明顯），臨床上要說明的是「證據不足以定論」而不是「某某學會說有效」

非藥物治療

衛教與自我管理

  • 討論 OA 病因、自然病程、預後
  • ACR 2019：self-efficacy 與 self-management programs 為 strongly recommended ACR 2019
  • AAOS 2021：self-management programs 與 patient education programs 皆為 Strong AAOS Knee OA 2021
  • 環境改造：加高馬桶座、扶手、walk-in shower、座椅加高（hip & knee OA）連 Ch.7

減重

  • 適用於所有過重／肥胖者，可同時改善疼痛與 disability
  • 目標幅度：≥5% 起跳，愈多愈好 ACR 2019

運動

  • Aerobic ＋ strengthening 並行，並加強關節周圍肌肉（OA 患者常有 weakness）Braddom Ch.31
  • 陸上與水上運動均有效；低衝擊、較短時間的形式病人較能耐受
  • 太極對 knee OA 為 ACR 2019 strongly recommended ACR 2019
    • Yoga 為 conditional（僅膝，髖無資料）；balance exercise 為 conditional ACR 2019
  • Neuromuscular training（平衡、敏捷、協調）與傳統運動併用，可改善 performance-based function 與步速 AAOS Knee OA 2021

輔具與矯具

  • 手杖：hip & knee OA 以 對側手 持杖，可減痛並改善功能 Braddom Ch.13、連 Ch.7
    • ACR 2019 對 cane use 為 strongly recommended ACR 2019
    • 外觀考量可改 walking stick 或 trekking poles；單杖不足或雙側 OA → walker
  • 護膝／支架
    • Elastic／neoprene braces：耐受性好，提供壓力與保暖
    • Patellar stabilizing brace／patellar taping：對 patellofemoral OA 有幫助
    • Unloader knee brace：有效但笨重、不易長期耐受
    • 指引分歧：ACR strong for、AAOS moderate for、OARSI 建議不用
  • 鞋墊
    • 外側楔型鞋墊已不建議常規使用：AAOS 2021 為 Strong against、ACR 2019 為 conditional against AAOS Knee OA 2021、ACR 2019
    • 有適當厚度與彈性的 cushioned insole 可減少地面對足部的衝擊 連 Ch.7
  • 踝／足 OA
    • Ankle OA：高筒靴、塑膠 AFO，或髕骨肌腱承重短腿支架；鞋底可做 rocker-bottom sole 連 Ch.7
    • Foot OA：客製足部矯具控制距下關節活動、分散壓力 連 Ch.7

藥物治療

Acetaminophen

  • 傳統上作為 第一線口服止痛藥，建議上限 3 g/d 分次給予 Frontera Ch.140
  • 但現行指引已明顯分歧：ACR 2019 conditional for 且直言效果量極小、單用可能無效；OARSI 2019 conditionally not recommended（幾無療效並有肝毒性訊號）；AAOS 2021 仍給 Strong ACR 2019、OARSI 2019、AAOS Knee OA 2021
  • 實務定位：NSAID 不耐受或有禁忌時的短期、間歇性用藥，不是理所當然的長期第一線 ACR 2019

NSAIDs

  • Topical NSAIDs
    • 全身吸收少 → GI、CV 風險小；OARSI 2019 給到 Level 1A，且 GI／CV 共病與 frailty 者同樣強烈建議 OARSI 2019
    • 穿透力有限 → 深部關節（如 hip）不適用；適用於 knee、ankle、foot、hand Kelley 11e Ch.106
    • ACR 2019：應先於 oral NSAIDs 考慮 ACR 2019
  • Oral NSAIDs
    • 仍是 OA 藥物治療的主力，ACR 2019 稱其為 the initial oral medication of choice ACR 2019
    • 應 先以 as-needed 方式使用，或先試 topical Braddom Ch.31
    • 不同 NSAID 整體效果相似但個人反應不同 → 一種無效可換另一種
    • 減少 GI 副作用：COX-2 inhibitor 或加 misoprostol／PPI；COX-2 inhibitor 最大風險：thrombosis Braddom Ch.31
    • OARSI 2019 對 CV 共病或 frailty 者不建議任何口服 NSAID；GI 共病者 COX-2 為 Level 1B、NSAID＋PPI 為 Level 2 OARSI 2019

Duloxetine

  • ACR 2019 為 conditionally recommended；是唯一有足夠證據可供 OA 建議的抗憂鬱劑，但有耐受性與副作用問題 ACR 2019
  • 特別適合 OA 合併 pain sensitization 或 chronic widespread pain Braddom Ch.31
  • OARSI 2019 僅在 合併憂鬱／廣泛疼痛的膝 OA 列為 Level 2 OARSI 2019

Tramadol / opioids

  • Pain-reducing effect modest，副作用多 → 在 OA 的角色有限；老年人尤其 不適合 Braddom Ch.31、Braddom Ch.30
  • 三份指引對 opioid 的態度愈來愈嚴
    • ACR 2019：tramadol conditional for；非 tramadol opioid conditional against ACR 2019
    • OARSI 2019：口服與經皮 opioid 皆 strongly recommended against（Level 5） OARSI 2019
    • AAOS 2021：Strong against——口服麻醉性止痛藥（含 tramadol）顯著增加不良事件且無法改善疼痛或功能 AAOS Knee OA 2021

Glucosamine & chondroitin

  • ACR 2019 已將兩者升級為 strongly recommended against（膝、髖），含複方產品 ACR 2019
    • 理由：業界贊助與公費研究結果落差大，偏誤風險最低的資料顯示對安慰劑無重要益處；這是相對 2012 版 conditional against 的 明確升級 ACR 2019
    • 例外：chondroitin sulfate 對 hand OA 為 conditional for ACR 2019
  • AAOS 2021 措辭較寬鬆（Limited），與 ACR 明顯不同調 AAOS Knee OA 2021
  • ESCEO 演算法則把處方級 crystalline glucosamine sulfate ＋ chondroitin sulfate 列為 step 1 背景用藥 Bruyère 2016 ESCEO
  • 整體安全性佳，但 「安全」不等於「有效」，衛教時要分清楚

關節注射

Corticosteroid (IACS)

  • ACR 2019：knee 與 hip OA strongly recommended；hand OA conditional ACR 2019
    • Hip 注射建議在超音波導引下進行（ACR strong）ACR 2019
    • IACS 優於其他關節內注射（含 HA） 為 conditional recommendation ACR 2019
  • 效果以 短期（約 3 個月內） 為主 AAOS Knee OA 2021
  • 反覆注射的結構性代價已有 RCT 證據
    • Triamcinolone 40 mg 每 3 個月一次、連續 2 年（n=140，KL 2–3）vs saline：軟骨厚度流失顯著較多（−0.21 mm vs −0.10 mm，組間差 −0.11 mm，95% CI −0.20 至 −0.03），且 疼痛無顯著差異 McAlindon 2017 JAMA
    • AAOS 2021 即因 repeated injection 可能加速 OA 進展 而將建議強度下修一級 AAOS Knee OA 2021
  • 沒有任何一份 CPG 訂出「一年最多幾針」的數字上限；ACR 2019 明言對注射頻率與軟骨流失的臨床意義 仍不確定 ACR 2019
    • 實務結論：用於急性發作或特定生活事件前的短期緩解，不要當成固定排程的常規療程

Hyaluronic acid (viscosupplementation)

  • 效果爭議是本主題最大的分歧點
    • ACR 2019：knee 與 1st CMC conditionally against；hip strongly against。低偏誤風險試驗中，HA vs saline 的效果量 趨近於零 ACR 2019
    • AAOS Knee 2021：not recommended for routine use（Moderate）。效果 <0.5 MID 單位、NNT ＝ 17，且效益主要出現在 6 週與 3 個月 AAOS Knee OA 2021
    • AAOS Hip 2023：strongly against（High quality）——不優於安慰劑 AAOS Hip OA 2023
    • OARSI 2019：膝 OA Level 1B conditional for；髖與多關節 OA 不建議 OARSI 2019
    • ESCEO：列為 oral NSAID 後仍有症狀時的下一步，短療程每週注射後效益可維持 達 6 個月 Bruyère 2016 ESCEO
  • OARSI 的 good clinical practice statement：IACS 提供短期止痛，IAHA 則在 12 週後仍可能有益，且長期安全性優於反覆 IACS OARSI 2019
  • 效果時間曲線：model-based meta-analysis 顯示 療效約在 2 個月達到平台 Cao 2025
  • 如使用且病人好轉 → 每 6 個月重複 Braddom Ch.31

HA 產品分類 Altman 2016、Hunter 2022 STEP、Lu 2023

分類MW代表產品Dosing備註
LMW sodium hyaluronate<1,500 kDaSupartz, Euflexxa3–5 weekly injections最常見
HMW sodium hyaluronate1,500–3,000+ kDaOrthovisc3–4 weekly injections
Cross-linked (Hylan G-F 20)~6,000 kDaSynvisc / Synvisc-One3 weekly (2 mL) 或 single (6 mL)化學交聯增加 residence time
Cross-linked（其他）>3,000 kDaHYA-JOINT Plus、HMDA-cross-linked多為 single injectionBDDE 或 HMDA 交聯

產品間比較

  • MW ≥3,000 kDa 組療效表現較佳，且因治療相關不良事件而中止者 少於 ≤1,500 kDa 組 Altman 2016
  • 但 AAOS 2021 依 2 篇 high-quality RCT 認為 high vs low MW 無顯著差異、cross-linked vs non-cross-linked 亦無差異 AAOS Knee OA 2021
  • Hylan G-F 20 vs sodium hyaluronate：meta-analysis（21 RCT, n=3,058）無統計亦無臨床顯著差異，作者因成本較高而 不建議使用 hylan Dai 2019
  • Single vs multiple injection：無明確優劣，single 可能較 cost-effective Hunter 2022 STEP

較可能受益的族群

  • 年齡 <65 歲、BMI ≥25、KL grade ≤2、baseline symptoms 較嚴重者 Cao 2025、Migliorini 2025
  • KL grade IV 效果最差；現有研究多集中在 KL I–III AAOS Knee OA 2021

Safety

  • 整體安全性佳；最常見不良事件為 injection site pain／flare，高分子量產品的注射部位 flare 發生率最高 Altman 2016
  • 生物發酵來源 HA 的急性 flare 與 effusion 少於禽源 (avian-derived) 產品 Altman 2016
  • Crystal arthropathy、pseudoseptic joint、pain flaring Braddom Ch.31

Contraindication

  • Absolute：fracture site、overlying skin infection、severely compromised immune status、疑似或確診 bacteremia／infectious arthritis、對先前 HA 產品或禽類製品過敏、pediatric patients
  • Relative：diagnosed coagulopathies、joint prosthesis、poorly controlled DM

PRP & stem cells

  • 學會立場正在改變中，這是目前最需要標註年份的一段
    • ACR 2019：PRP 與 stem cell injection 皆 strongly recommended against ACR 2019
    • OARSI 2019：同樣 strongly against（證據品質極低、配方未標準化）OARSI 2019
    • AAOS Knee 2021：PRP may 減痛並改善功能（Limited）AAOS Knee OA 2021
    • AAPM&R 2026 PRP guidance statement：立場明顯轉為支持 AAPMR 2026 PRP
      • 保守治療無效的輕中度 knee OA 可考慮 IA PRP（Grade A）
      • LP-PRP 與 LR-PRP 皆有長期臨床效益，兩者孰優尚無定論（Grade B）
      • 血小板總量建議至少 100 億（10 billion） 以改善長期結果（Grade B）
      • 是否再次注射，應依 第一次注射的個別反應 決定（Grade B）
      • 影響 subchondral bone 的嚴重 knee OA（MRI 評估），可在 IA 之外 加做 intraosseous PRP（Grade A）
    • AAPM&R 自己也點出 各學會對 PRP 的立場仍分歧 AAPMR 2026 PRP
  • Model-based meta-analysis 顯示 HA＋CS 或 HA＋PRP 的 WOMAC pain 效果最佳 Cao 2025

Prolotherapy

  • 注射 hypertonic dextrose（15% soft tissue、25% joints）或 PRP／stem cells，短期與長期皆有疼痛、功能改善，但 大多 OA guidelines 尚未推薦 Braddom Ch.31

復健治療

  • 急性期 連 Ch.7
    • 先以冰敷或電刺激止痛
    • 關節內積水先抽出，再以彈性護膝防止腫脹
    • 熱敷或按摩（減輕 muscle spasm 引起的疼痛）
    • 適當擺位及關節運動，避免關節攣縮
  • 肌力訓練
    • 等長收縮 (isometric) 為起始，再加入等張 (isotonic) 訓練 DeLisa 6e Ch.32、連 Ch.7
    • Quad strengthening 是 knee OA 的關鍵（作為 shock absorber 與 stabilizer）Braddom Ch.31
  • 慢性期：關節攣縮 → 水療、熱敷、超音波 ＋ 牽拉運動 連 Ch.7
  • 嚴重肌力不足的支架處方 連 Ch.7、DeLisa 6e Ch.32
    • 嚴重股四頭肌無力 → 短腿支架並使踝關節蹠屈 5°
    • 若短腿支架無效 → 考慮 長腿支架
    • 疼痛異常、完全無法站立行走 → 長腿支架 ＋ 坐骨負重墊 (ischial weight bearing pad)

手術治療

Arthroscopy

  • 適應症
    • Loose body 或 osteochondritis dissecans
    • 半月板撕裂合併 OA，且有 joint locking／instability 等 真正的 mechanical symptoms
    • AAOS 2021：arthroscopic partial meniscectomy 可用於「合併輕中度 OA 的半月板撕裂、且已對物理治療或其他非手術治療無反應」者（Moderate）AAOS Knee OA 2021
  • 不建議
    • 以 knee OA 為主要診斷者，不建議 arthroscopic lavage／debridement（AAOS 2021 Moderate against）AAOS Knee OA 2021
    • 無 mechanical symptoms 時不應做關節鏡；sham-surgery RCT 已證實無長期效益 DeLee ch223

其他手術選項

  • Cartilage repair：軟骨 缺乏血管、神經、淋巴，自我修復能力極差；可處理的病灶大小 依技術而異（microfracture、ACI、OATS 各有其適應範圍），不是單一固定上限 DeLee ch207
  • Osteotomy：矯正力線，把負荷從受損 compartment 移開
  • UKA：僅置換單一 compartment；適應症要求 韌帶穩定度足夠（AP instability ≤ Grade II、ML instability none），ACL 功能不全傳統上為禁忌 DeLee ch223
  • Only total joint replacement is proven effective for OA Braddom Ch.31

全膝關節置換 (TKA)

  • 力線目標 AAOS Postop Rehab 2018 ch43
    • Mechanical axis：股骨頭中心 → 膝關節中心 (intercondylar notch) → 踝關節中心
    • 負重軸應通過 tibial spine 稍內側；股骨遠端與脛骨近端切骨面各自與其 mechanical axis 呈 90°
  • CR vs PS 設計
    • CR：保留 PCL
    • PS：以 post-cam 機構取代 PCL 功能，切除骨量較 CR 多
    • 耐用度不是 PS 較優：AAOS 2022 引用的證據顯示 PS 的翻修率高於 CR AAOS Knee OA Surgical 2022
  • 術後活動度：上下樓梯所需膝屈曲約 115–117° Giangarra 4e ch79
  • 術後感染 Kelley 11e Prosthetic Joint Infections
    • 分期：early (<3 個月)／delayed (3–24 個月)／late (>24 個月)
    • DAIR（清創、抗生素、保留植入物）的適應症是「症狀持續 <3 週」，而非以術後幾個月為界
    • S. aureus 為 early 與 late infection 最主要的致病菌
  • TKA revision：younger age 是 revision 的 risk factor Braddom Ch.30

這則筆記的產出流程

這則筆記是門診衛教與自己複習用的整理，這次為了上站重新做了一輪查證。

用到的材料

  • 學會指引：ACR 2019（美國風濕病學會／關節炎基金會）、OARSI 2019（國際骨關節炎學會）、AAOS 膝 OA 非置換 2021、AAOS 膝 OA 手術 2022、AAOS 髖 OA 2023、AAPM&R 2026 PRP guidance statement、ESCEO 演算法共識
  • 復健科與骨科教科書：Braddom 7e、DeLisa 6e、Frontera、Firestein & Kelley Rheumatology 11e、DeLee & Drez、Giangarra Clinical Orthopaedic Rehabilitation、AAOS Postoperative Orthopaedic Rehabilitation、連倚南《復健醫學：臨床篇》
  • 原始文獻：關節內類固醇對軟骨影響的兩年隨機試驗（McAlindon 2017 JAMA）、玻尿酸產品差異的統合分析（Altman 2016）、hylan 與 sodium hyaluronate 的比較（Dai 2019）、玻尿酸療效與受益族群的模型統合分析（Cao 2025）

用到的工具

  • audit_note.py — 自己寫的筆記格式稽核腳本，檢查引用位置、圖片、標題結構
  • PubMed MCP — 查證原始文獻並補齊卷期頁碼、DOI、PMID
  • textbook_search 與本機教科書 markdown 索引 — 回查教科書原文
  • OpenEvidence — 針對關節內類固醇的注射頻率做獨立交叉檢索
  • 自寫的 Python／PIL 繪圖腳本 — 治療階梯圖與封面（scripts/figures/）
  • Hugo 的雙語流程 i18n_sync.py — 英文版先機器翻譯，醫學名詞再人工校一次

這條流程本身寫成了 textbook-to-note。如果你也有 Claude 或 Codex 的訂閱，這種查證與整理的機械勞動都可以交給它做，判斷留給自己。可以從 AI 上手：安裝與第一步 和 怎麼跟 AI 代理人講話 開始。

關於這個版本

專業版直接取自我自己的臨床筆記，未為部落格重寫，引用格式沿用筆記體例（書名＋章節、或作者＋年份，完整書目在下方）。教科書與期刊的版權圖未收錄於此，圖都是自己重畫的。

如果有理解錯誤，也歡迎指正。

Reference

指引 / 學會文件

  • ACR 2019 — Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(2):149-162. doi:10.1002/acr.24131. PMID 31908149
  • OARSI 2019 — Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578-1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011. PMID 31278997
  • AAOS Knee OA 2021 — American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty) Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published 2021-08-31.
  • AAOS Knee OA Surgical 2022 — American Academy of Orthopaedic Surgeons. Surgical Management of Osteoarthritis of the Knee Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2022.
  • AAOS Hip OA 2023 — American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Hip Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Published 2023-12-01.
  • AAPMR 2026 PRP — Borg-Stein J, Jayaram P, Colorado BS, et al. AAPM&R guidance statement on platelet rich plasma for knee osteoarthritis. PM&R. 2026;18:S20-S35. doi:10.1002/pmrj.70144

期刊

  • McAlindon 2017 JAMA — McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017;317(19):1967-1975. doi:10.1001/jama.2017.5283. PMID 28510679
  • Altman 2016 — Altman RD, Bedi A, Karlsson J, Sancheti P, Schemitsch E. Product Differences in Intra-articular Hyaluronic Acids for Osteoarthritis of the Knee. Am J Sports Med. 2016;44(8):2158-2165. doi:10.1177/0363546515609599. PMID 26578719
  • Dai 2019 — Dai WL, Lin ZM, Guo DH, Shi ZJ, Wang J. Efficacy and Safety of Hylan versus Hyaluronic Acid in the Treatment of Knee Osteoarthritis. J Knee Surg. 2019;32(3):259-268. doi:10.1055/s-0038-1641142. PMID 29618143
  • Cao 2025 — Cao Y, Cai R, Han S, et al. Quantitative analysis of the efficacy and associated factors of intra-articular hyaluronic acid with respect to osteoarthritis symptoms: A systematic review of randomized trials and model-based meta-analysis. Osteoarthritis Cartilage. 2025;33(6):666-679. doi:10.1016/j.joca.2025.01.008. PMID 40222628
  • Bruyère 2016 ESCEO — Bruyère O, Cooper C, Pelletier JP, et al. A consensus statement on the ESCEO algorithm for the management of knee osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4 Suppl):S3-S11. doi:10.1016/j.semarthrit.2015.11.010. PMID 26806188

教科書

  • Braddom Ch.13 / Ch.30 / Ch.31 — Braddom’s Physical Medicine and Rehabilitation. 7th ed. Elsevier; 2021.
  • DeLisa 6e Ch.30 / Ch.32 — DeLisa’s Physical Medicine and Rehabilitation. 6th ed. Wolters Kluwer; 2015.
  • Frontera Ch.140 — Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation.
  • Kelley 11e Ch.105 / Ch.106 — Firestein & Kelley’s Textbook of Rheumatology. 11th ed. Elsevier.
  • DeLee ch207 / ch223 — DeLee, Drez, & Miller’s Orthopaedic Sports Medicine. Elsevier.
  • Giangarra 4e ch79 — Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 4th ed. Elsevier.
  • AAOS Postop Rehab 2018 ch43 — AAOS Postoperative Orthopaedic Rehabilitation. AAOS; 2018.
  • 連 Ch.7 — 連倚南《復健醫學：臨床篇》第 2 版，2020，第 7 章 關節疾病之復健