臨床醫學

增生療法義診我從 2023 年開始每年參加。今年（2026-10-03）Dr. David Wang（David C. Wang, DO，Virtuosity Physical Medicine 負責人，美國維吉尼亞州 Reston）講了一段 out-of-plane 進針法，整套方法只要背 三個角度、三個數字，我聽完就想把它做成一個隨時拿出來查的東西。 所以回來之後把錄音整理成筆記（用的是之前開源的 lecture-to-notes），再做成一個網頁，中英雙語、手機優先： 打開進針角度網頁 →中英雙語・手機可用・不用安裝 Out-of-plane 為什麼難？ 因為針在超音波上只是一個亮點，你看不到它從哪裡來，只能猜它會在多深的地方出現。 David Wang 醫師說，在美國大概 90–95% 的醫師只做 in-plane，原因很簡單：沒有人教 out-of-plane。但 out-of-plane 通常比較快、可以用更細的針，病人也比較不痛。他的解法是把「猜」拿掉，讓深度變成可以算的東西。 C.A.S.A.：先把三個方向變成一個 先把左右、前後兩個方向固定住，最後只剩深度要處理。 這是他和 Dr. Sean Hessler, ND 一起發展的四個步驟： Cord（對線）：針筒對齊探頭的線材與探頭中線，針就永遠在探頭正中間。 Align（貼靠）：針筒真的碰到探頭。探頭中線到側緣約 6 mm，10 cc 針筒半徑約 9 mm，所以入針點離超音波束固定是 約 1.5 cm。 Skin（淺插）：沿著探頭往下滑，針尖插進皮膚約 2 mm 先錨定，參考點才不會跑掉。 Angle（定角）：最後才調針和探頭的夾角，這個角度決定深度。 TriWANGulation：三個角度就夠了嗎？ 夠。距離固定 1.5 cm 之後，深度只看角度： 針和探頭的夾角 針走到探頭中線下方的深度 67.5° 0.6 cm 45° 1.5 cm 22.5° 3.6 cm 為什麼挑這三個角度？他的說法很實際：人很會判斷 0° 和 90°，45° 也不難，再把 45° 對半切成 22.5°、或是切在 45° 和 90° 中間的 67.5°，一般人都做得到。像 26.57° 這種「算得出來」的角度，沒有人能準確比出來。 ...

先講一句最需要記住的話：骨質疏鬆在骨折以前，幾乎不會有任何感覺。 不會痠、不會痛、不會不舒服。骨頭是一點一點變空的，等到有症狀，通常已經是彎腰搬個東西就壓扁一節脊椎、或是在浴室滑一跤就髖部骨折。 所以「我身體很好，沒什麼不舒服」這句話，在骨鬆這件事上完全不能當作參考。 這篇寫給更年期之後的女性，以及家裡有長輩的人。 骨頭是什麼時候開始變差的？ 骨量大概在二十幾歲達到高峰，之後就一路往下。 女性的關鍵時間點是停經。雌激素一掉，骨頭的汰舊換新失去煞車，會進入一段四到十年的加速流失期。這段期間裡，內部像海綿一樣的那層骨頭可以掉掉兩三成。 男性沒有這個斷崖，但七十歲以後也會因為維生素 D 生成變差、鈣吸收變差、活動量變少而慢慢流失。 台灣的數字是這樣：五十歲以上做骨密度檢查，男性 23.9%、女性 38.3% 已經到骨鬆標準。偏鄉的老年女性甚至到六成。 而且有一個很多人沒想過的比較：對女性來說，髖部骨折的風險比乳癌、卵巢癌、子宮癌加起來還高。 三個在家就量得到的警訊 不用等到做檢查，有三件事現在就可以量。 第一個最好用：跟二十幾歲時的身高比，矮超過 4 公分就要強烈懷疑。很多人以為老了本來就會變矮一點，但矮到 4 公分通常代表脊椎已經壓扁了不只一節。 之後每半年量一次身高，可以用來看有沒有又新壓了一節。 第二個是靠牆站。肩膀、屁股、腳跟都貼著牆，眼睛平視、頭不要刻意後仰，然後量後腦杓離牆多遠。正常人幾乎是零，超過 3 公分要懷疑，超過 6 公分幾乎可以確定胸椎已經有壓迫骨折。 第三個是摸肋骨跟骨盆之間的距離。站直、兩手平舉，從最下面那根肋骨量到骨盆上緣，正常有兩三指幅、也就是 5 公分以上。小於一指幅（2 公分）幾乎就是腰椎壓下去了。 這三項都不是診斷，是「該去掛號了」的訊號。 誰應該去做骨密度檢查？ 台灣的建議大致是這幾類人： 65 歲以上的女性、70 歲以上的男性，年齡到了就該做 還不到 65 歲、但已經停經又有危險因子的女性 50 到 70 歲、有危險因子的男性 任何一次「輕輕跌一下就骨折」，不分年齡 最後一項最重要，也最常被漏掉。五十歲以後，手腕、肩膀、髖部、脊椎的骨折，只要不是車禍那種大力量造成的，都要當成骨鬆的警訊，而不是「運氣不好跌到」。 因為第一次骨折之後，短期內再骨折的風險會大幅上升。發生過一次骨鬆骨折的人，有一半會發生第二次。 「T 值沒有到 -2.5」不代表沒事 檢查報告上會有一個 T 值。低於或等於 -2.5 就是骨質疏鬆，-1 到 -2.5 之間叫骨質缺乏。 但很多人不知道，診斷有三條路，任何一條成立都算骨鬆： T 值 -2.5 或更低 有低創傷性的脆弱性骨折（前臂、髖部、脊椎壓迫），不管 T 值多少 任何一節脊椎的高度變形超過 20%，就算 T 值高於 -2.5 也就是說，骨折過的人，就算報告寫「骨質缺乏」，一樣是骨質疏鬆症，一樣需要治療。這一點在門診很常需要解釋。 ...

先講最重要的一句：長輩走路變慢、常說很累、力氣變小，這不是「老了本來就這樣」。 它有名字，叫衰弱症，有明確的判斷標準，而且愈早處理愈擋得住。 這篇寫給家裡有長輩的人。 衰弱到底是什麼？ 衰弱不是一種病，比較像是身體的存款變少了。 年輕的時候感冒一場，睡兩天就好。到了某個階段，同樣一場感冒可能就讓人住院，住院之後走路變慢、變得需要人扶，然後就再也回不到原來的樣子。 差別不在那場感冒有多嚴重，而在身體剩下多少本錢去撐。衰弱講的就是這個本錢。 重要的是，衰弱和失能是兩件事。將近四分之三被判定為衰弱的長輩，日常生活其實還能自理。所以「他還能自己洗澡吃飯，應該沒事」這個推論並不成立，衰弱是在失能之前就已經在發生的事。 五個判斷標準，在家就能大致對照 國際上最通用的是下面這五項。符合三項以上就算衰弱，一到兩項叫做衰弱前期。 如果不想記那麼多，有一個最省事的指標：走路速度。 走路每秒不到 0.8 公尺，大概就是行人號誌燈綠燈快閃完還過不完一個路口的速度。光是這一項，抓出衰弱的敏感度就有九成九。長輩過馬路開始要用跑的、或是綠燈走不完，那就是訊號。 最該注意的是「容易累」，不是「變瘦」 這是我覺得整篇最值得記住的一點。 五項標準不是同時出現的，它們有先後順序：最早出現的通常是「容易累」，最晚出現的是「體重減輕」。 大部分家屬是等到長輩明顯變瘦了才緊張。但那時候已經是最後一站了。研究看得很清楚：一旦體重開始掉，衰弱和體能就很難再拉回來；五項全中的人，死亡率會陡然升高，而且幾乎救不回原來的狀態。 所以真正該警覺的訊號是最不起眼的那個： 長輩開始常說「做什麼都懶得動」「提不起勁」，而且一週有一半以上的日子都這樣。 這句話聽起來像心情問題，但它可能是衰弱的第一個徵兆。 「累」這件事，很多原因是治得好的 聽到長輩喊累，不要只回一句「那多休息」。疲憊背後有一整串可以查、也可以治的原因： 憂鬱 貧血 血壓太低 甲狀腺功能低下 維生素 B12 缺乏 藥物的副作用 這幾項都是抽血或簡單評估就能查的。國際指引把它們列為衰弱照護計畫裡一定要查的項目，因為查出來就有機會直接改善。 有用的只有兩件事：運動，還有減藥 講到這裡，多數人會問：那要買什麼來補？ 答案可能有點意外。 運動是第一線，而且阻力訓練是關鍵 國際指引把「含阻力訓練的多元運動」列為第一線治療，而且這是所有建議裡證據等級最高的一條。 多元運動的意思是三種一起來：練力氣、練心肺、練平衡。其中練力氣（阻力訓練）是不能少的核心。 劑量大概是這樣： 每週一到四次，每次 30 到 60 分鐘 教科書常見的處方是每週三次、做三到六個月 就算每週只做兩次的阻力訓練，也已經看得到效果 阻力訓練不一定要上健身房。彈力帶、寶特瓶裝水、從椅子上反覆站起來坐下，都算。九十幾歲的人做阻力訓練一樣練得回肌力，年紀從來不是不能練的理由。 太極拳和瑜伽的效果和一般運動相當，如果長輩排斥「運動」兩個字，這是很好的切入點。 一個西班牙的研究把運動加上營養建議放進基層診所，做了 32 週之後，八成的長輩衰弱程度或體能有進步，對照組只有五成。換算下來大約每三到四個人就有一個人因此受益，以介入手段來說算是相當划算。 （要老實說一句：那個研究裡大部分參與者是衰弱前期，所以這個成績主要支持的是「早點開始」，不等於已經很嚴重了還能救回來。） 檢查藥有沒有吃太多 這件事常被忽略，但很有份量。 將近六成的衰弱長輩同時吃五種以上的藥。 藥愈多，跌倒、意識混亂、副作用互相加成的機會就愈高。 由醫師系統性地檢視、把沒必要的藥停掉或減量，實證上可以降低死亡率和功能退化，住在機構的長輩還能減少跌倒和住院。 要特別留意的幾類藥：安眠藥、抗精神病藥、肌肉鬆弛劑，還有抗乙醯膽鹼類的藥（很多感冒藥、暈車藥、止暈藥、膀胱過動症的藥都屬於這類），它們是老人家突然變得神智不清最常見的原因。 請不要自己停藥，帶著所有藥袋去門診請醫師一起看，包括保健食品和別家醫院開的藥。 這些沒有用，不用花錢 指引裡把下面這些明確列為不建議用來治療衰弱： 任何藥物。目前沒有任何一種藥被認可可以治療衰弱，歐盟和美國的藥證單位也都還不承認衰弱是一個可以申請藥證的適應症。 維生素 D，除非真的驗出缺乏。而且大劑量的「一個月吃一次」「一年打一針」那種補法，在衰弱長輩身上反而增加跌倒風險。 荷爾蒙（包括生長激素、性荷爾蒙）。 魚油。 蛋白粉之類的營養補充，除非長輩已經明顯變瘦或被診斷營養不良。沒有變瘦、沒有營養不良的人補了效益存疑。 這裡有一個共通的道理：衰弱是全身多個系統一起出問題，所以只打單一個標靶的東西都沒效。有效的都是同時影響很多系統的做法，也就是運動、營養和整體照護。 如果長輩真的在變瘦，那補充是有意義的，而且要搭配運動一起做效果才好。單獨補營養通常太少也太晚。 ...

先講最重要的一句話：失智的長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬，也不是不肯面對，而是他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這在醫學上叫「病識感缺損」，是失智症本身的一部分。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章的延伸，寫給正在照顧失智家人、覺得「他都不承認、講不聽」很挫折的你。 他不是故意的 很多家屬最難過的，是覺得長輩「明明退步了卻死不承認」，講也講不聽，好像在跟全家作對。但請先記住一件事： 這是「壞掉」，不是「不肯」 大腦裡有一套負責「監控自己狀態」的系統，失智症會把這套系統也弄壞。所以他不是看到問題卻否認，而是他的大腦根本沒收到「我退步了」的訊號。就像儀表板壞掉的車子，油快沒了，但油表還是指在滿格。 理解這一點，很多衝突會少一半：跟他爭「你明明就記不得」，就像對著壞掉的油表生氣，沒有用，也不公平。 家人常見的三個誤會 「他在裝、在逃避」：多數時候不是。這種「不知道自己生病」從失智很早期就會出現，而且隨著病程幾乎人人都會有，是疾病的一部分。 「多講幾次他就會懂」：很難。因為問題不在「沒聽到」，而在大腦無法把「我退步了」這件事更新進去。一直糾正、一直提醒，常常只換來吵架。 「他都不知道，好可憐」：有個反直覺的發現值得知道，還「知道」自己在退化的病人，反而更容易憂鬱、焦慮。 某種程度的不自知，對病人的心情不一定是壞事。 家人可以怎麼做 不要花力氣「說服他承認生病」。把力氣放在實際的安全和生活安排上：藥有人管、瓦斯有人看、錢有人幫忙顧。 順著說，不硬碰。與其說「你失智了不能開車」，不如說「今天我載你，順路」。目標是把事情安全地辦成，不是贏得辯論。 就醫時，家屬一定要跟。因為長輩自己描述的狀況會「報喜不報憂」，醫師需要家屬提供真實的日常樣貌。如果可以，兩位家屬的觀察一起帶來更好，每個人看到的角度不同。 照顧者自己的狀態也要顧。照顧這樣的長輩特別累，這是有研究支持的事實，不是你不夠好。累了就求助，喘息服務、家屬支持團體都是正當的資源。 什麼時候要特別警覺 當長輩「覺得自己很好」但實際上已經出現危險行為，例如開車擦撞變多、瓦斯忘了關、亂吃藥或漏藥，就不能再等他「自己想通」，要直接從環境下手把風險擋掉，並跟醫療團隊討論。 一個容易搞混的狀況 有時候長輩「說自己很好、什麼都看淡」，其實不是失智，而是憂鬱。老人家的憂鬱常常不太像憂鬱，容易被當成正常老化，可以看老年憂鬱症那篇的整理。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：失智長輩說「我很好、沒問題」，常常不是嘴硬或逃避，而是一種神經性的「病識感缺損（anosognosia）」——他的大腦真的偵測不到自己的退步。 這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，「失智長輩自覺很好、家屬卻很辛苦」那個兩難背後的機制。 先說一件事：我把手上兩百多本復健和老年醫學教科書查過一遍，關於「失智症的病識感缺損」幾乎是空白的（教科書裡的 anosognosia 大多在講中風後的病識感，那是不同的機制）。所以這篇主要靠 PubMed 的綜述文獻撐起來，出處我盡量標到論文。 三個容易混淆的詞 病識感缺損（anosognosia）：神經性的不自知。大腦負責「監控與更新自我狀態」的網路壞了，所以他偵測不到自己的缺損。這不是動機問題，光靠說服或心理輔導改變不了。（Tagai 2020, PMID 31930617） 否認（denial）：心理防衛。面對「我在退化」帶來的失落和羞恥，用否認來保護自己。這是情緒性的，理論上心理介入可以部分鬆動。 一般的病識感不足（lack of insight）：最廣義的說法，不預設原因，可能是神經性、心理性、或單純沒被告知。 臨床上這三者可能同時存在在同一個人身上，不好完全切開。但抓住一個大原則就受用：anosognosia 是「壞掉」，不是「不肯」。 這個區分，會直接影響你怎麼跟家屬解釋。 它是怎麼發生的 失智症的病識感缺損，不是單一腦區壞掉，而是一整套「自我監控／自我更新」網路的失調。系統性回顧指出，它和額葉（inferior frontal、前扣帶迴 ACC、眼眶額葉）、內側顳葉（含海馬迴）、以及預設模式網路（DMN） 的結構萎縮或連結失調有關（Hallam 2020, PMID 32679396；Mondragón 2019, PMID 31161466）。有一個理論（認知覺察模型 CAM）把它分成三型：核心的後設認知系統壞掉、執行/比對機制壞掉、以及記憶系統壞到「無法把自己退步的證據更新進自我概念」（Tagai 2020, PMID 31930617）。 一個實用的鑑別點：額顳葉型失智（FTD）的病識感缺損通常比阿茲海默症（AD）更嚴重，而且就算給他回饋，他也很難修正自我評估。這可以當成 AD 與 FTD 鑑別的輔助線索之一（DeLozier 2015, PMID 26705377）。 什麼時候開始、會多嚴重 很早就開始：在輕度認知障礙（MCI）階段，病識感缺損就測得出來、也有臨床意義了；甚至在客觀認知測驗還正常之前，病識感就可能已經在下降（Kelleher 2015, PMID 26643996；Cappa 2024, PMID 39051174）。 幾乎人人最終都會有：隨病程進展，發生率和嚴重度都上升，最後幾乎所有失智患者都會出現（Wilson 2016, PMID 27438597）。 但「重度失智＝完全沒感覺」是過度簡化：即使到重度阿茲海默症，低層次的感覺覺察仍相對保留，高層次覺察則因人、因情境而異（O’Shaughnessy 2020, PMID 31942805）。 怎麼評估 臨床和研究最常用的是「病人—家屬落差法」：同一份問卷，病人自評一次、主要照顧者評一次，兩邊差距越大，代表病識感缺損越重（常用量表如 AQ-D）。另外還有臨床醫師評分、以及「病人預測自己測驗表現 vs 實際表現」的落差法。（Tondelli 2018, PMID 29867398） ...

先講最重要的一句話：老人家的憂鬱，常常不長「憂鬱的樣子」。 他可能不會哭、不會說難過，而是變成這裡痛那裡痛、吃不下、睡不好、什麼都提不起勁。於是很容易被全家人（有時連醫師）當成「老了就是這樣」，默默漏掉。 這件事在醫學上叫老年憂鬱症（也有人說老人憂鬱、銀髮憂鬱），它是一個病，不是個性，也不是老化的必然。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給覺得家裡長輩「最近怪怪的、但說不上來哪裡怪」的你。 長輩的憂鬱，長什麼樣子 年輕人的憂鬱比較容易看出來：心情低落、哭、說出負面的話。長輩不一樣： 用身體說話：一直喊累、睡不好、沒胃口、全身這裡痛那裡痛，看了很多科、做了很多檢查都說沒大問題。 嘴上不承認「心情不好」：問他「你會不會憂鬱？」他說不會。但問「會不會覺得沒希望？沒力氣？對什麼都沒興趣？」他就點頭了。 淡淡的、持續的：不是大哭大鬧，而是一種持續好幾週的「沒勁」，以前愛做的事都不想做了。 在家可以怎麼問 不要問「你是不是憂鬱」，改問具體的：「最近睡得好嗎？」「還有去做〇〇（他以前喜歡的事）嗎？」「會不會覺得自己拖累大家？」最後這句特別重要，如果長輩常說自己是負擔，請認真看待，帶去就醫。 「記性變差」不一定是失智 憂鬱也會讓長輩記性變差、反應變慢，看起來很像失智。這兩件事需要醫師來區分，因為處理方式完全不同，而且憂鬱治好了，認知常常會跟著改善。所以與其在家猜「是不是失智了」，不如帶去給醫師評估，兩種可能都查。 另外有一種相反的情況：長輩「什麼都看淡、什麼都不爭了」，家人擔心是憂鬱，但也可能是一種健康的心境轉變，可以看超越老化那篇的整理。分不清楚時，就醫評估最保險。 最需要警覺的一件事 老人家的自殺風險，比想像中高 長輩比較不會把自殺念頭說出口，可是一旦真的去做，致命率比年輕人高很多。而且研究發現，許多長輩在離世前的一週到一個月內，都還看過醫師。所以「有就醫」不等於「安全了」。如果長輩說過「活著沒意思」「我是大家的負擔」這類話，請直接告訴他的醫師，不要覺得只是隨口說說。 治療：藥物有效，運動也真的有效 藥物：老人家用抗憂鬱藥是有效的，但劑量通常從年輕人的一半以下開始、慢慢調，而且要等 6 到 12 週才看得到完整效果。這段等待期最容易放棄，家人的陪伴和鼓勵很關鍵，別讓他自己停藥。 運動：這是很多人不知道的，規律運動對老年憂鬱的效果，研究顯示可以跟藥物一樣好。 不用一開始就很激烈，從他做得到、喜歡的活動開始，例如每天散步 15 分鐘，能跟別人一起動更好，因為「有伴」本身就有抗憂鬱的效果。 小提醒：提不起勁本身就是憂鬱的症狀，所以不要用「你就是懶」逼他。目標訂小一點，先求有動，再求多。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、失智症的病識感缺損 先講重點：老年憂鬱常常不長「憂鬱的樣子」——它更常以身體不舒服、提不起勁、記憶變差來表現，於是很容易被當成「正常老化」或「失智」而漏掉。 這是《80 歲還需要運動嗎？》這個主題的一塊重要背景：當長輩「什麼都看淡」，要先分清楚那是超越老化的平靜，還是憂鬱。 它長什麼樣：不太像年輕人的憂鬱 常以身體抱怨為主訴（masked depression，隱藏性憂鬱）：疲倦、睡不好、沒胃口、這裡痛那裡痛，反而很少主動說「我心情不好」。社區老人有 8 到 20%、基層醫療的老人高達 37% 有憂鬱症狀，其中很多還沒到正式診斷門檻但已經在影響生活。（Seffinger 骨科醫學 4e） 很多長輩會否認「憂鬱」，卻承認別的：問「你會不會心情不好」他說不會，但問「會不會覺得沒希望、沒力氣、對什麼都提不起興趣、睡不好」他點頭。所以要直接問這些具體症狀，不要只問心情。 情緒表現比較「淡而持續」：不像年輕人有明顯的崩潰、大哭，但那個低落是持續的、看得出來的，不是一時的。 別跟失智搞混 過去有個詞叫「假性失智（pseudodementia）」，指的是憂鬱造成的認知變差，治好憂鬱就會改善。這個詞現在被認為過時了，因為憂鬱和認知的關係比「假的失智、治好就好」複雜得多——有些人的認知缺損不會完全恢復，甚至日後真的變成失智。（APA 老年精神醫學 6e） 鑑別上有個實用線索：如果記憶測驗是用「有情境的東西」（例如講一個短故事再問細節），憂鬱的長輩通常表現得還不錯，退化性失智的則明顯較差。（同上）另外要提醒，當認知已經很差（例如 MMSE ≤15）時，多數憂鬱篩檢工具的準確度都會下降，這時臨床判斷比分數重要。 還有一個特別的亞型叫血管性憂鬱（vascular depression）：晚年才發作的憂鬱，和腦部小血管病變有關。一項韓國研究發現，約一半符合憂鬱症診斷的老人同時符合血管性憂鬱的條件。（APA 老年精神醫學 6e） 篩檢工具：失智的長輩要用對的量表 老年憂鬱量表（GDS）：常用，但它需要病人能可靠地回答問題，所以不適合中重度失智的長輩。 康乃爾失智憂鬱量表（Cornell Scale, CSDD）：19 題，由照顧者觀察病人過去一週的狀況來評分，不靠病人自述，所以特別適合合併失智的長輩。研究顯示只有它在「失智」和「認知正常」的人身上都維持準確度。（Masiero 老年復健醫學） 耶魯單題篩檢：時間很趕時，就問一句「你是不是常常覺得難過或憂鬱？」，接著可以問他會不會覺得自己是家人的負擔，來評估自殺意念。（Poduri 老年復健） 自殺：診間是重要的防線 老年憂鬱的自殺風險特別值得警覺，而且型態和年輕人不同： 老人比較不會主動說出自殺念頭。 但一旦企圖，致命率很高：大約每 4 次企圖就有 1 次身故，而且傾向用高致命性的方法。 關鍵的一點：自殺身故的老人，很多在死前一週、一個月內都看過醫師。也就是說，一般科、復健科的診間，其實是自殺防治的重要接觸點——不是精神科才要注意。（Ray 老年復健手冊） 治療：藥物要小心，運動很有用 藥物方面幾個老人特有的注意點： ...

先講最重要的一句話：勸人運動常常沒用，不是你講得不夠多，而是講錯了「階段」。 心理學研究發現，一個人要改變習慣（開始運動、戒菸、控制飲食都一樣），會經過五個階段，而每個階段有用的話完全不同。對還沒打算動的人塞課表，就像對還沒想買車的人推銷貸款方案，注定沒用。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給勸家人運動勸到沒力的你。 先看他走到哪一步 以「規律運動」為例，五個階段長這樣： 還沒想過：「我 80 幾歲了運動什麼？」根本沒打算改變。 開始考慮：「是有想說要動一動啦……」有念頭，但還沒行動。 準備要動：已經在問東問西、買了鞋、打聽課程，最近就想開始。 動起來了：真的開始規律運動，但還不滿半年，隨時可能放棄。 變成習慣：已經持續半年以上，運動變成生活的一部分。 關鍵觀念 我們最愛做的事：排課表、訂計畫、押他承諾，其實是第 3 到 4 步才用得上的工具。而多數讓你頭痛的家人，還站在第 1、2 步。工具跟階段對不上，講再多都是白費力氣，還傷感情。 每一步，說不同的話 他還沒想過（第 1 步）：目標只有一個，讓他「開始想」。可以聊運動的好處和不動的風險，但語氣是分享不是命令；他說沒時間，就告訴他走路可以拆成一次 10 分鐘；讓他想想「腳力變好可以去做什麼」，例如自己去買菜、參加孫女婚禮。這一步不要提課表。 他開始考慮（第 2 步）：把「想」變成「敢」。一起想辦法排除他的顧慮（怕跌倒、怕累），強調再小的一步都算數：「先陪我走到巷口就好。」 他準備要動（第 3 步）：現在才輪到訂計畫。一起訂一個小到不會失敗的目標，越具體越好：「每天晚飯後，陪媽走 15 分鐘。」 他動起來了（第 4 步）：重點是別讓他斷掉。多稱讚具體的進步、換換活動避免膩、找伴一起最有效。 變成習慣了（第 5 步）：偶爾肯定他、跟著他一起動，就夠了。 退步很正常 中間停掉、退回去，是改變過程的常態，不是前功盡棄。不用檢討他「就說你會半途而廢」，只要從他退到的那一步，重新接上就好。 為什麼小目標這麼重要 因為「做得到的信心」是一路慢慢長大的。在信心還很脆弱的時候遭遇失敗，人會直接縮回去，比不開始還糟。 所以起步的目標要小到幾乎不可能失敗：不是「每週運動三次每次 30 分鐘」，而是「今天陪我走到巷口」。成功一次，信心多一分，再慢慢加。 至於實際開口時話要怎麼講、被拒絕了怎麼接，見動機式晤談那篇。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章 先講重點：「叫人運動」常常沒用，不是因為講得不夠多，而是因為講錯了階段。 跨理論模式（Transtheoretical Model）把一個人要改變一個行為的過程，分成五個階段，而每個階段該做的事情完全不一樣。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡「為什麼衛教常變成唱高調」背後的架構。 五個階段 以「規律運動」為例，五個階段的分界，主要看的是意圖（前面幾期）和行動（後面幾期）： 階段 定義 前思期（precontemplation） 未來 6 個月內，沒有打算開始規律運動 思考期（contemplation） 打算在未來 6 個月內開始 準備期（preparation） 打算在未來 30 天內開始，通常已經有些具體動作（買了鞋、問了門診） 行動期（action） 已經規律運動，但還不到 6 個月 維持期（maintenance） 規律運動已經 6 個月以上 來源：ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription 12e (2025) Ch.12；Magee, Pathology & Intervention in MSK Rehab 2e Ch.1。 ...

先講最重要的一句話：你越用力勸一個人改變，他越會替「不改變」辯護；讓他自己說出想改變的理由，改變才會真的發生。 這套談話方法叫「動機式晤談」，醫療人員用它來跟病人談戒菸、運動、控制血糖，但拿來勸爸媽運動、勸另一半看醫生，一樣好用。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給勸過家人一百次、每次都吵架收場的你。 為什麼越勸越沒用 想像有人一直跟你說「你就是要早睡、你這樣不行」，你的第一反應是什麼？多半是「我哪有、我自有安排」。人被說服的時候，會自動替現在的自己辯護，你把「要改變」的理由都講完了，他就只剩「不改變」的理由可以講，講著講著，他自己都更相信不用改了。 所以方向要反過來：少講道理，多讓他說話，然後接住他話裡「想改變」的那一小部分。 換一種談法：三個具體做法 先肯定，再好奇。不要開口就指出問題，先真心肯定他已經在做的事：「你每天都去買菜走那一段，難怪腳力還不錯。」然後用開放的問題讓他多說：「最近有沒有什麼想做、或想去的地方？」 把他的話接回去。他說什麼，你用自己的話重講一次：「所以你是擔心動了會受傷？」這會讓他覺得被聽懂，願意繼續講。接住他的感受，不等於同意他的結論，但爭辯只會讓門關上。 聽到「想要」的訊號就放大。當他說出「我是想動一動啦」「這樣下去不行」，這是最珍貴的時刻，順著問：「喔？怎麼說？」讓他自己把理由講完整。他自己講出來的理由，比你講一百次都有力。 一個很好用的問句：量尺 問他：「0 到 10 分，『能走去參加孫女婚禮』對你有多重要？」假設他說 4 分，接著問「為什麼有 4 分，而不是 0 分？」他就會自己講出在乎的理由。千萬不要反過來問「為什麼不是 10 分」，那會逼他講一堆做不到的藉口，方向剛好相反。 一段對話示範 情境：80 幾歲的長輩，覺得每天散步就夠了，不想「特別去運動」。 長輩：我都 80 幾歲了，還運動什麼？每天出門走好幾趟就夠了啦。 家人：你每天都走好幾趟，難怪這麼硬朗。（先肯定）對了，孫女明年結婚，你不是說要牽她進場？ 長輩：那是一定要的啊。 家人：那天要站蠻久的餒。你覺得現在的腳力，撐那一整天沒問題嗎？（把決定權留給他） 長輩：……你這樣講，腿力好像是要再練一下。 注意最後那句「腿力要再練」是他自己說的。從這裡開始談怎麼練，跟從「你就是要去運動」開始談，是完全不同的兩場對話。 最後：他有說「不」的權利 就算方法都用對了，對方還是可能不想改變。有判斷能力的大人，本來就有權利決定自己的生活方式，包括不運動。 我們可以持續關心、找機會再談，但不能強迫或用騙的。留住關係，就留住了下一次開口的機會。 想知道「他現在到底願不願意改變、該用哪種方式談」，可以搭配行為改變的五個階段一起看。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章 先講一句話總結：動機式晤談（motivational interviewing）的核心不是「說服對方改變」，而是「引出對方自己想改變的理由」。 你越用力說，對方越會替現狀辯護；反過來，讓他自己講出想改變的理由，改變才會發生。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，面對不想運動的長輩時，話該怎麼接的方法。 下面把一場晤談拆成六個步驟。 第一步：先有對的態度 技巧脫離態度，就會變成操弄，所以要先講態度。動機式晤談的態度有四個要素：夥伴、接納、關懷、賦能。 夥伴：跟對方協作，像一起跳舞，不是拔河角力。 接納：不帶評價地接住對方的想法。注意，接納不等於同意，你可以接住他的感受，但不必認同他的選擇。 關懷：真心以對方的好處為出發點。 賦能：相信對方本來就擁有改變所需的能力和資源，你的角色不是「給他缺的東西」，而是肯定並幫他善用他已經有的能力，同時尊重他自主選擇的權利。 賦能是一種「態度」，下面第三步的「引出」則是實踐這個態度的具體技巧。 來源：Miller & Rollnick, Motivational Interviewing: Helping People Change and Grow, 4th ed. (2023) Ch.1。 第二步：一場晤談的四個任務 有了態度，一場晤談會依序（但可以來回）走過四個任務，每個任務回答一個問題： 投入：我們能一起談嗎？先讓對方願意跟你談。 聚焦：我們要談什麼？找出這次的共同目標。 引出：你為什麼想改變？引出他自己的理由。 計畫：你要怎麼做？由對方主導訂出具體做法。 關鍵是順序：沒有先建立關係就想聚焦，會像審問；沒有引出動機就想訂計畫，會像逼迫。 大多數失敗的衛教，都是跳過前面兩步，直接衝到第四步開清單、訂課表。而且有一句話很值得記：對方沒點頭的計畫，不算計畫。 ...

先講最重要的一句話：有些長輩「什麼都看淡、朋友越來越少、喜歡自己靜靜的」，不一定是出問題，可能是一種健康的心境轉變。 老年學把這叫做「超越老化」：身體慢慢退，但內心反而更平靜、更知道自己要什麼。 這篇是《80 歲還需要運動嗎？》的延伸，寫給擔心家裡長輩「怎麼越來越無所謂」的你。 有一種平靜，是老得很健康 研究老化的學者觀察到，不少人到了老年晚期，會自然出現這些變化： 不那麼怕死了，會回頭整理自己的一生，跟過去和解。 更接納自己，不再那麼在意輸贏、面子、別人的眼光。 朋友重質不重量：不愛熱鬧的大場合，但很珍惜少數談得來的人；一個人靜靜待著，對他是充電，不是孤單。 如果你家長輩是這樣，而且他自己過得安穩、吃得下睡得好、跟在乎的人還有連結，那可能不是「退縮」，而是他找到了自己想要的生活步調。 換一個角度看 我們常用「有沒有一直很活躍」來評斷長輩過得好不好，好像不出門、不社交就是退化。但對某些長輩來說，安靜的生活正是他要的。先搞懂他想過什麼生活，再來談運動和活動怎麼配合，順序才對。 但要小心：「看淡」也可能是憂鬱 這是這篇最重要的提醒。健康的平靜，和憂鬱的「什麼都不想要」，表面上可能很像，但本質完全不同。 幾個可以幫忙分辨的線索： 健康的平靜：他是「滿足」的。談起往事是溫暖的，對在乎的人事物還有興趣，日子過得有滋味，只是口味變淡了。 要警覺的狀況：他是「空掉」的。以前愛做的事都不做了、吃不下睡不好、說自己沒用、是負擔，或身體到處不舒服卻查不出原因。 分不清楚，就帶去評估 老人家的憂鬱常常不像憂鬱（詳見老年憂鬱症那篇）。把憂鬱誤會成「他看開了」，會讓一個可以治療的病被放著不管。拿不準的時候，帶去給醫師評估，永遠是對的。 家人可以怎麼陪 尊重他的步調，不用逼他「多出門、多交朋友」才算健康。 陪伴的品質比次數重要：他重視的那幾個人常出現，勝過一屋子熱鬧。 聽他說往事。回顧一生是這個階段很自然、也很有意義的事，當個好聽眾就是很好的陪伴。 同時留意上面說的警訊，平靜和憂鬱，一個要尊重，一個要治療。 延伸閱讀：《80 歲還需要運動嗎？》完整文章、老年憂鬱症 先講重點：超越老化（gerotranscendence）主張，健康老化不只是「維持身體功能」，還包含一種心態上的轉變——身體慢慢衰退，但內心可以走向平靜、富足、與世界有更深的連結。這是《80 歲還需要運動嗎？》那篇文章裡，一位長輩「這樣就好」背後可能藏著的東西。 有意思的是，我把手上兩百多本復健和老年醫學的教科書、連老年精神醫學的教科書都查過一遍，這個概念幾乎都沒收錄，它主要活在老年學的期刊文獻裡。所以下面的內容以三篇論文為主。 這是什麼 由瑞典學者 Tornstam 在 1989 年提出。它認為人到了老年晚期，會（或可以）出現一種心態轉變：從很物質、很現實的世界觀，轉向一種更「超越性」的觀點。這個轉變有三個面向： 與宇宙的連結（cosmic）：對自己和宇宙、自然、過去世代之間的連結感變強，對死亡的恐懼下降，會重新理解自己的童年與生命。 對自我的整合（coherence）：更接納完整的自己，自我中心的程度下降，回頭看過去比較不帶悔恨。 對關係的重新定義（solitude）：把獨處當成一種沉思、休息的時間；交朋友變得更精挑，重質不重量。 Tornstam 估計，大概只有兩成的人會「自然而然」走到這個狀態；多數人會走得比較慢，甚至「卡住」——如果一個人到老還緊抱著中年時期的價值觀和步調，反而可能卡出憂鬱和焦慮。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol；Abreu 等人 2025, Gerontologist。原始理論：Tornstam L. Gerotranscendence: A Developmental Theory of Positive Aging. Springer; 2005. 它可以被「促進」嗎？證據還很薄 2023 年一篇系統性回顧（scoping review）是第一篇專門看「怎麼促進超越老化」的整理。它收了 8 篇研究，其中 3 篇是隨機對照試驗，有兩篇還是台灣做的（一篇在機構、一篇在社區）。 這些介入大多是每週一次的主題團體，每次約 25 到 120 分鐘、持續 6 到 8 週，內容是知識介紹加上經驗分享和開放討論。 結果大致顯示：可以提升超越老化的程度（尤其是「與宇宙的連結」這個面向）、輕微改善憂鬱、提升生活滿意度。 但要很誠實：樣本數小、追蹤時間短，證據等級偏低（多數研究品質評為 low）。所以目前它比較像「有潛力的補充做法」，還不能當成常規建議。 來源：Abreu 等人 2023, J Appl Gerontol 42(9):2036-47. ...

走上復健科醫師的初衷之一，是希望能夠不只以藥物，來協助病人的復原、讓生活品質變好。很幸運在今年初時，參加了全衡學會理事長汪作良醫師的講座，分享他做手法治療多年來的心得，講述他如何以手法治療協助病人改善。在汪醫師身上，我看到了心目中復健科醫師的樣子，也聽到汪醫師大力推薦一個台灣全新的課程——DAI Osteopathy (D’Ambrogio Institute)。 DAI是IAHE三大體系之一，另外的兩個是Upledger Institute (顱薦治療)及Barral Institute（內臟手法）。而上完這六天的課，也實際感受到這是今年很重大的學習！嘗試以這手法做在一個朋友身上，讓他一直好不了的手指僵硬感，從8分下降到了1-2分。這裡記錄一下課程的心得，與身邊的醫師、治療師分享，並招募願意讓我試做、或是想一同學習的朋友～ 榮幸與 Dr. Kerry D’Ambrogio (左) 以及汪作良醫師 (右) 合影 課程特色 這是我第一堂手法矯治的課程，無法用自己的經驗來比較這堂課的特殊，但這六天詢問了身邊的醫師與治療師，都一致地給出極高的評價！以下結合有經驗同學們的心得分享： 平常的手法矯治課程，大多有個自己的體系，專注在一個個不同的地方，例如脊椎、筋膜、內臟等。但在學了很多招式後，要怎麼完整的全面評估病人，要怎麼選出最適合的招數，通常沒有很清楚地回答，好像都要自己把招式學完後，自己摸索著出招的時機。 講師 Dr. Kerry D’Ambrogio 他融合了自己物理治療師 (Physical Therapy)、整骨醫師 (Doctor of Osteopathy)、針灸師的專業，帶出了一個非常結構化、具有科學實驗精神的知識體系，讓我們對於精密的人體，好像有了一個說明書可以參考。 Dr. D’Ambrogio 很讓人欽佩，在臨床上，他很重視病人的進步，也持續在每次的治療中自我反思與進步；在教學上，他把知識架構的清楚、易懂，也對於每個問題認真回答，沒有藏私。他把治療與教學變成了志業，是他每天最開心投入的事情。他目前每天看15-20個病人，每週開48堂教學課程呢！ DAI Osteopathy的核心 全人與自癒的概念 肩膀的不適，不一定只有肩膀的問題。 人有自癒的能力，我們可以透過把組織癒合的道路打通，讓身體的恢復變得更好。這自癒的道路上需要什麼呢？需要的是供應養份、帶走廢物、組織的活動性。其中養份與廢物，需要我們良好的循環系統，包含動脈、靜脈、淋巴；組織的活動性，則包含了我們的筋膜、肌肉、骨頭、關節。 上述這些系統都是全身性的，如果我們只關注著有疼痛的肩膀，而不去處理他的灌流、組織，那會是事倍功半的。因此，Dr. D’Ambrogio把病兆區分為系統性 (systemic)、局部性 (specific)兩種，系統性的問題需要全身的調整才可以好好修復，這大概佔了所有病兆的70-80%，尤其是在慢性疼痛的病人，更常是全身都有問題，需要全身性的觀點來處理。 區分系統性、局部性問題的方法，就是這堂課的精華了！課堂中教了快捷的全身性評估，用3-5分鐘的時間，就能快速區分出適不適合使用系統性的治療。 評估、治療、再評估 之所以說Dr. D’Ambrogio是用科學的精神在做臨床，是因為他每個病人都會做很完整的評估，確實了解病人的狀態後，給予結構化的治療，然後再次全面的評估病人的反應。他說，如果他只有20分鐘治療病人，他寧願花15分鐘來評估，剩下的5分鐘再治療，確保知道自己在治療什麼。 這樣的過程，讓他可以在每次的治療中，嘗試調整不同的參數，了解成效，並進一步達到更好的效果。在經歷了數千個病人的實作後，才漸漸形成了這套有效的系統。 這當中最核心的，就是「反覆評估」的核心理念，課堂中除了快速全身評估，也教了針對淋巴、張力評估的方法，可以讓我們掌握著病人實際的變化，並且有讓自身不斷進步的方法。 印象深刻的是，課堂中我們詢問他，有什麼「捷徑」可以讓治療變更快，他雖然分享了他的想法，但也叫我們不要只想著捷徑，要做好完整的評估，我們才能在一次次治療的過程，學習到什麼是有效，什麼又是沒效的。 手法特色 DAI的系統性治療中，不使用快扳 (thrust)的方式，而是都非常的輕柔。Dr. D’Ambrogio說，我們要想像是把孩子哄睡那樣的輕柔、有韻律，才能喚起病人的副交感，讓周邊的微血管擴張，增進灌流與淋巴回流。 課堂中漸漸地學習到手感，了解何謂「羽毛般的阻礙感 (feather barrier)」，那是我們第一個緊感出現的地方。在DAI的系統裡，我們不把組織催到最緊，而是有點緊就停止。在這樣沒有到最緊的狀態下，組織竟也慢慢地鬆開了呢！ DAI有整骨學派 (Osteopathy)的概念，因此除了直接去拉緊組織，也會反向的把組織往鬆的方向去帶。就像是拉抽屜一樣，打不開時，先把他關起來，我們會更好打開。在實行時，透過把拉在一起的組織靠緊，真的能幫助組織放鬆呢！ 課堂中的疑惑，與神奇的發現 很神奇的是，在20多人的課堂中，老師在講到不同的病兆表現時，可以很精準地點出有同樣表現的同學，讓他們到台前來實際評估給大家看。 到課程第二天，忍不住詢問老師，他到底怎麼做到的呢？他說這是他課程中第三個部分——「能量」。老師會在心裡詢問自己「這個人有這問題嗎？」然後觀察身體的反應。更進階的則是去問「在場誰有這問題呢？」、「這個人的問題在哪裡」，然後觀察眼睛帶著他去看誰。 這聽來近乎玄學的測試方法，來自老師針灸、中醫的背景。這樣的直覺訓練，老師說他也是透過前面提到的「反覆評估」進行。在老師每次用能量測試後，他會做實際的身體評估來證實。當證實是正確的後，會更加相信自己的直覺；而更相信自己，也就更能增進你的正確率。 ...

每個疾病的背後，藏著得病的原因。有的一目了然，有的卻藏的很深。把這些原因找出來，是預防下次發生很重要的一步。 復健科病房中，有很多中風後的患者。當遇到看來不像會中風的患者，很想為他們找找背後的可能原因。趁著輪訓到內科時，整理照顧過的一個特殊中風病患，把栓塞的風險因子完整的學習一遍。很感謝有神內、血腫、影像科醫師一起幫忙，希望在這邊分享出來，可以幫助到其他病人也能避免下次的中風。 簡要的病史 在夏天的某個下午，60歲左右，平常很健康沒有慢性病的女性，突然半側姿體無力來到急診。急診快速安排電腦斷層抓出了腦出血，也因為中風位子特別，幫他安排進一步電腦斷層血管攝影，發現仍在持續出血，趕快聯絡神經外科醫師開刀，將血塊移除。 原本以為只是普通的出血性中風，然而一個月後來到復健科，右腳卻越來越腫，一查之下發現是腳部深層的靜脈栓塞。那時覺得或許背後還有其他原因，回頭審視病歷，發現在急診時的影像，已經有看到腦部靜脈的栓塞。當時應是靜脈栓塞導致進一步的顱內出血。 這樣算來，病人短期內就有兩個靜脈栓塞，很不尋常，邊治療栓塞的同時，也為他開始搜尋栓塞的風險因子，後來才找到很罕見的家族性疾病——蛋白質S缺乏 (Protein S deficiency)，並開始了長期的治療。 第一個學習：栓塞風險因子搜尋 這案例中學到最多的，是有哪些栓塞的風險因子值得我們搜尋，希望分享這些資訊出來，讓各位醫師可以為病人搜尋。 以下的內容主要來自2011年，美國心臟協會 (AHA) 與 美國中風協會 (ASA) 一同發表在知名期刊 Stroke的文章，以及2020年發表在Practical Neurology的靜脈栓塞實用指引。 文章中對於風險因子的統整很完整，我已經統整在圖片上，可以直接看。 重點 簡單來說，需要做的事情是： 病史：懷孕與否、避孕藥使用、家族血栓史、癌症風險（體重、食慾、家族史） 抽血：血球 (CBC)、代謝 (HbA1c, Homocysteine, Lipid)、風濕免疫 (RPR, Antiphospholipid, ANA, Lupus)、凝血 (Protein C/S, Antithrombin III)、其他 (Thyroid, Urine protein, Tumor maker?) 進一步補充，如果是中風病人，也要找更多其他原因，包括： ...