陳柏威醫師 Po-Wei Chen, MD

七月底，我整理了幾篇 AI 上手系列文章，從安裝 Claude Code、學習怎麼跟 agent 合作，到慢慢建立自己的工作流程，還有一篇工具箱總整理。這幾篇到現在還是我在課堂上最常分享給學員的連結。 這幾個月 AI 工具變化不少，我也陸續把文章裡的操作方式、工具和設定更新了一輪。這個系列會繼續維護，讓想開始使用 AI agent 的醫療同行，可以有一組文章照著學，不必擔心看到的都是過時資訊。 想開始的人，照這個順序看 如果你還沒接觸過 AI agent，我會建議按照下面的順序閱讀： 從零開始：一行指令裝好 Claude Code、看懂 GitHub，跑起第一個開源工具。 怎麼跟 agent 講話：三個心法、四個元技能，以及規則檔該放些什麼。 流程是長出來的：起手五件事、重複第三次就升一級，以及為什麼規則要定期刪。 工具箱總整理：依照需求分類，整理我實際在用的工具清單。 不需要一次把所有東西學完。先從第一篇開始，邊用邊理解，遇到需求再往後看就好。 這次更新了什麼 Claude Code 的操作更新 1. 權限管理：預設改成 auto mode 八月中之後，新裝好的 Claude Code 預設就是 auto mode。系統會先判斷每個動作的風險，安全的直接放行，看起來可能越界的才攔下來問你。 我在課堂上講這件事，常用醫院裡每個人都懂的比喻：警報一直亂叫，大家就會順手按掉。Anthropic 的實驗數字也很值得注意：把明顯危險的指令混進確認框，人工一個一個按同意只抓到 13.6%，auto mode 攔下 89%。 不過，auto mode 是減少確認框，不是保證安全。用指令刪掉的檔案一樣不會進資源回收桶，/rewind 也一樣救不回來。所以這三條照舊：練習用複製品、刪除改走資源回收桶、重要東西要有備份。 想看四種模式怎麼切換、有哪些紅旗指令，可以看權限框那篇。 2. 守則檔：一份 AGENTS.md 就夠了 新版 Claude Code 會直接讀取 AGENTS.md，不再需要另外放一個只有 @AGENTS.md 的 CLAUDE.md。不過要注意，同一個資料夾裡兩個檔案都有的話，它只讀 CLAUDE.md。 新建立的筆記庫，只要放 AGENTS.md 就好。第一篇裡「讓 AI 訪談你、把筆記庫蓋起來」的提示詞，我也改成只建立 AGENTS.md。 ...

在慈濟醫院四院泌尿科研討會講了 30 分鐘的 AI 短講，會後學弟問：教科書切好章節丟進 NotebookLM、也請 ChatGPT 排了進度，還能怎麼用得更好？我的回答是先對齊目的與訓練背景，把排讀書計畫當成一個專案，最後還能做成看得到進度的網頁。

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1鎖骨內側「凸起來」和「凹下去」，哪一種比較危險？凹下去的那種。往後脫位時，鎖骨內側端會往後頂到氣管、食道和大血管，要靠電腦斷層確認，並在開刀房、胸腔外科醫師待命下復位。往前凸起一塊的比較常見，多半只影響外觀，很少需要開刀。 Q2二十歲出頭的人撞到鎖骨內側，看起來像脫位，常常其實是什麼？常常是 生長板分離。鎖骨內側的生長板是全身最晚閉合的，常常要到二十三到二十五歲才長好。這種傷外面那層骨膜還連著，會自己慢慢重塑，所以多半用吊帶或八字帶保守處理就好；只有往後移位、壓到氣管或血管時，才需要在開刀房復位。 Q3鎖骨內側又紅又腫又熱、越來越痛，但沒有發燒，可以先觀察嗎？不要等。胸鎖關節也會細菌感染，而且 不一定會發燒，很多人是痛了一兩個禮拜才就醫。糖尿病、有中心靜脈導管、靜脈注射藥物，或身體其他地方剛有感染的人更要注意。請盡快就醫，醫師常會用超音波看關節腫得多厲害，必要時抽關節液培養。 先講最重要的一句：鎖骨內側靠近胸骨的地方痛、或凸起一塊，多半是「胸鎖關節」的問題。大部分不需要開刀，但有幾種情況要馬上就醫。 這篇寫給摔倒或被撞到之後鎖骨內側痛的人，也寫給沒有受傷、卻摸到鎖骨內側腫一塊或一直痛的人。 胸鎖關節在哪裡？為什麼它出問題會牽動整個肩膀？ 把手指放在喉嚨下方的凹陷處，往左右各移一點，摸到的骨頭隆起就是鎖骨的內側端。它和胸骨接起來的地方，就是「胸鎖關節」，醫學上叫 sternoclavicular joint（SC joint）。 這個關節很特別： 它是整隻手臂和身體軀幹之間 唯一的真正關節，手臂舉高、往前伸、往後拉，它都跟著動 骨頭本身接得很淺，幾乎全靠周圍的韌帶固定，所以要很大的力量才會脫位 關節正後方就是氣管、食道和通往手臂、頭部的大血管 所以胸鎖關節出問題時，常常不只是那一點痛，而是 手舉高會痛、肩膀動起來卡卡的，甚至 轉頭也會痛——因為脖子側面那條大肌肉（胸鎖乳突肌）就附著在這附近。疼痛也常跑到肩膀、肩胛骨上方或脖子，不一定只在鎖骨上。 摔倒或被撞到之後鎖骨內側痛，要怎麼辦？ 胸鎖關節受傷通常需要很大的力量，例如車禍、球場上被壓在底下、肩膀側面重摔。依照傷勢大致分成三種： 從輕到重 扭傷：韌帶拉傷，關節還在原位。吊帶、冰敷、止痛，大約一到兩週就能恢復 半脫位：韌帶斷了一部分，關節鬆動。吊帶或八字帶固定幾週，大約四到六週恢復 脫位：韌帶完全斷掉，鎖骨內側端跑出關節。又分成往前和往後兩種 往前脫位 比較常見，摸得到鎖骨內側凸起一塊。醫師可以幫忙推回去，但它常常不穩、會再滑出來，最後多半留下一點凸起。好消息是，這個凸起大多只影響外觀，很少需要開刀。 往後脫位 比較少見，但比較危險，因為鎖骨會往後頂到氣管、食道和血管。這時候鎖骨內側反而是凹下去的，要靠電腦斷層確認，並在開刀房、在胸腔外科醫師待命下把骨頭拉回來。 青少年和二十出頭的年輕人，為什麼要特別看？ 鎖骨內側的生長板，是全身 最晚閉合 的生長板，常常要到二十三到二十五歲才長好。 所以年輕人撞到鎖骨內側，看起來像脫位，其實常常是 生長板分離：骨頭從還沒長好的生長板那裡錯開。這種傷的好處是骨頭外面那層骨膜還連著，會自己慢慢重塑，所以多半用吊帶或八字帶保守處理就好。 只有往後移位、壓到後面的氣管或血管時，才需要在開刀房把骨頭復位。 沒有受傷，鎖骨內側卻腫一塊或一直痛，可能是什麼？ 這種情況比受傷更常見，原因依年紀不同： 中年以後，特別是女性：最常見的是 關節退化。很多人是照鏡子發現鎖骨內側「凸起一塊」，其實不太痛。研究用斷層掃描看，五十歲以上的人大多數都有胸鎖關節退化，只是多半沒有症狀 年輕人：要想到 發炎性關節炎，例如僵直性脊椎炎、乾癬性關節炎、類風濕性關節炎。胸鎖關節常是這些病會侵犯的關節 合併皮膚問題的前胸痛：如果手掌、腳底長膿疱，或有很嚴重的痘痘、化膿性汗腺炎，再加上前胸、鎖骨、胸骨一帶痛，要想到一種叫 SAPHO 症候群 的發炎性疾病，需要風濕科醫師評估 舉手時鎖骨「跑出來」、放下又回去、不太痛：常見於韌帶比較鬆的年輕人，叫做自發性前方半脫位。這是良性的，通常衛教、做肩膀肌力訓練就好，研究顯示開刀反而容易出問題 鎖骨內段硬化腫痛的少見骨病：例如鎖骨緻密性骨炎、鎖骨內端無菌性骨壞死。它們在影像上可能和腫瘤或感染很像，需要醫師判讀，有時要切片確認 另外，前胸痛也可能不是胸鎖關節，而是 肋軟骨的問題： 肋骨和胸骨接合處壓下去痛、但 沒有腫，比較像肋軟骨炎 如果 有腫起來，而且多在第二、第三肋骨旁，可能是 Tietze 症候群 這兩種都是良性的，但前胸痛一定要先排除心臟問題。 鎖骨內側紅腫熱痛，什麼情況要盡快處理？ 胸鎖關節也可能 細菌感染。比較容易發生在： 糖尿病患者 有放中心靜脈導管的人 有靜脈注射藥物的人 身體其他地方剛有感染的人 要特別注意的是，關節感染的人 不一定會發燒，很多人是痛了一兩個禮拜才就醫。如果鎖骨內側又紅又腫又熱、越來越痛，請盡快就醫。醫師常會用超音波看關節腫得多厲害，必要時抽關節液培養。 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1核磁共振報告上寫了「labral tear」（盂唇撕裂），就一定是肩膀痛的原因嗎？（列出三個重點）不一定就是它造成症狀。（1）上盂唇中年以後本來就會有老化變化，沒症狀的人做核磁共振也常被讀出「疑似撕裂」；（2）一般核磁共振不容易看清楚這個位置，要更準會安排核磁共振關節攝影（把顯影劑打進關節）；（3）理學檢查沒有單一動作能確診，真正確定只能靠關節鏡直接看。所以報告要和症狀、年紀、運動需求一起看。 Q2確定是 SLAP 上唇撕裂，第一步就是開刀嗎？不是。幾乎每個人都先復健約三個月。例外是肩膀明顯卡住，或盂唇旁長了囊腫壓到神經、造成肩膀後方肌肉無力，這時會早一點和骨科醫師討論手術。 Q3有一個研究把病人分成三組：修補上唇、二頭肌固定、只做關節鏡檢查不處理（假手術）。兩年後結果有差嗎？這代表手術沒用嗎？三組兩年後的結果差不多。這不代表手術沒用，而是提醒：要不要開刀，需要仔細挑選對象。 先講最重要的一句：SLAP 上唇撕裂大多數先復健，不是一看到核磁共振報告就要開刀。 這個診斷在影像上很容易被「看太多」，而開刀的效果也沒有大家想像中那麼確定。 這篇寫給投球、打排球、游泳等常把手舉過頭的運動員，也寫給拿到核磁共振報告、上面寫著「labral tear」而不知道該怎麼辦的人。 SLAP 上唇撕裂是什麼？ 肩關節像一顆高爾夫球放在很淺的球座上。球座邊緣有一圈軟骨墊，叫做「盂唇」，它把球座加深、讓關節比較穩。 盂唇的最上方，剛好是肱二頭肌長頭肌腱的起點。SLAP 是指這個位置的盂唇撕開或被拉離骨頭，範圍從二頭肌附著點的前方延伸到後方，英文是 Superior Labrum Anterior to Posterior，所以也有人叫它「上盂唇撕裂」或「上唇撕裂」。 醫師會講的「第幾型」 依撕裂的樣子分成好幾型，最常見的是 第二型：盂唇連同二頭肌的附著點一起被拉離骨頭 對治療來說，最重要的是兩件事：撕裂穩不穩、二頭肌有沒有一起受傷 什麼樣的人容易受傷？ 投手與過頭運動員：手舉高往後拉到最底（投球的「拉弓」動作）時，二頭肌會扭轉拉扯上方的盂唇，反覆累積就可能撕裂 跌倒時用手撐地：力量從手臂往上撞到肩關節 手臂被突然用力拉扯：例如提重物時突然往下墜 中年以後的老化：盂唇本來就會隨年紀磨損，常和其他肩膀問題一起出現 有哪些症狀？ 肩膀「很深的地方」痛，可能在前方也可能在後方，說不出確切的點 手舉過頭、投球、發球時特別痛 肩膀卡卡、有彈響聲，或覺得肩膀「不穩」，但醫師檢查時關節其實是穩的 投手可能覺得球速變慢、控球變差 這些症狀和旋轉肌、二頭肌肌腱炎、肩夾擠很像，而且常常同時存在，所以醫師通常要綜合問診、理學檢查與影像一起判斷。 核磁共振說我有撕裂，就一定是它嗎？ 不一定。這是 SLAP 最需要知道的一件事。 上盂唇在中年以後本來就會有老化變化，沒有症狀的人做核磁共振，也常被讀出「疑似撕裂」 一般核磁共振不容易看清楚這個位置。若要更準，醫師會安排把顯影劑打進關節的「核磁共振關節攝影」 理學檢查也沒有一個動作能單獨確診。真正確定只能靠關節鏡直接看 所以報告上的「labral tear」，要和你的症狀、年紀、運動需求放在一起看。 要先復健還是開刀？ 幾乎每個人都先復健約三個月 例外是肩膀明顯卡住，或盂唇旁長了囊腫壓到神經、造成肩膀後方肌肉無力，這時會早一點和骨科醫師討論手術 復健有效的比例不低。研究中，把復健課程完整做完的運動員，大多數能回到運動場上。 復健在做什麼？ 先止痛：暫時避開會痛的過頭與投擲動作，必要時使用止痛藥，或由醫師評估是否打針 把活動角度找回來：特別是伸展肩膀後側。很多投手的肩膀後側很緊，往內轉的角度變小 加強穩定：強化旋轉肌與肩胛骨周圍的肌肉，讓肩膀在動的時候穩得住 回到運動：最後加入速度與爆發力訓練，再循序回到投球或原本的運動 復健也會依你受傷的方式調整。例如跌倒撐地受傷的人，一開始先少做手撐地的動作；投手則避免一開始就把手往後拉到底。 如果要開刀，有哪些選擇？ 復健約三個月仍然沒改善，而且醫師高度懷疑症狀來自這裡，才會考慮手術。常見有兩條路： 修補上唇：用錨釘把撕下來的盂唇縫回骨頭。比較適合年輕、運動需求高、撕裂不穩的人 處理二頭肌：把二頭肌長頭肌腱從盂唇上切開，再固定到上臂骨頭上（固定術），或只切開不固定（切斷術）。四十歲以上、盂唇已經磨損的人，多半選這條路。同時要修補旋轉肌的人，多半不修補上唇，改成只清理磨損的盂唇或處理二頭肌 兩件事值得知道： 一個有「假手術」對照組的研究，比較修補上唇、二頭肌固定和只做關節鏡檢查不處理，三組兩年後的結果差不多。這不代表手術沒用，而是提醒：要不要開刀，需要仔細挑選對象。 年輕運動員該修補還是處理二頭肌，研究結果還不一致，專家之間也沒有共識，尤其是職業投手 開刀後多久能回到運動？ 術後通常先用手臂吊帶保護幾週，期間仍會在保護下活動肩膀 修補上唇後，前幾週不能用力彎手肘、把手心往上翻，以免拉扯到剛縫好的地方 回到運動的時間，一般二頭肌固定約四個月，修補上唇約六個月，要依醫師與治療師的評估逐步進行 投手要回到原本的表現比較困難，常需要更長時間的投球訓練 什麼時候該回診？ 復健做了一段時間，疼痛或卡卡的感覺沒有改善 肩膀常常卡住、無法正常活動 肩膀後方的肌肉變小，或手往外轉明顯沒力 手臂麻、無力，或疼痛延伸到脖子 — ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1摔到肩膀、肩膀頂端多了一塊凸起的骨頭，一定要開刀嗎？（以最有爭議的第三型為例）目前的做法是先保守治療 三到六週，再請醫師重新評估。多個隨機對照試驗顯示 一年後 開刀與不開刀兩組肩膀功能差不多，不開刀的人反而恢復得比較快；開刀的好處主要是 外觀比較平、X 光比較正。 Q2肩上凸起的那一塊，真正移位的是什麼？凸起的是鎖骨的末端，但真正移位的多半是 往下掉的肩膀，鎖骨相對看起來就翹起來了。最常見的受傷方式，是手臂貼在身體旁邊、整個人側摔，肩膀頂端直接撞地。 Q3沒有摔倒，常做臥推、伏地挺身的人，肩膀頂端也會痛嗎？可以怎麼調整？會。反覆臥推、伏地挺身、雙槓撐體，可能讓鎖骨末端的骨頭慢慢被吸收，叫做遠端鎖骨骨溶解，也叫舉重肩；改變練法、暫停會痛的動作至少六週，多數會改善。可以先減輕重量，臥推時握距不要太寬、下放時停在胸口上方幾公分、不要碰到胸口，從側面看手肘不要掉到身體後方。 先講最重要的一句：摔倒時肩膀頂端著地、之後那裡痛，甚至有一塊骨頭凸起來，多半是「肩鎖關節」受傷。 大多數人不需要開刀，傷得多重才決定要不要手術。 這篇寫給剛摔到肩膀、照鏡子發現肩上多了一個凸起的人，也寫給練重量訓練、肩膀頂端一直痛的人，還有家裡長輩照了 X 光、被說「關節變寬了」的家屬。 肩鎖關節在哪裡？為什麼摔一下就會傷到？ 摸摸自己的鎖骨，往肩膀外側一路摸過去，在快到肩膀頂端的地方會摸到一個小小的高低落差，那就是鎖骨和肩胛骨（肩峰）接起來的地方，叫做「肩鎖關節」，醫學上稱 AC joint（acromioclavicular joint），也有人叫它肩峰鎖骨關節。 這個關節靠兩組韌帶固定： 一組在關節旁邊，讓鎖骨不會前後亂跑 一組從鎖骨下面往下拉到肩胛骨的一個突起，像吊帶一樣把整個肩膀「吊」在鎖骨上 最常見的受傷方式，是手臂貼在身體旁邊時，整個人側摔、肩膀頂端直接撞地，例如騎腳踏車摔倒、球場上被撞倒。肩膀被往下壓，鎖骨卻留在原地，韌帶就會被拉傷甚至拉斷。 肩膀上凸了一塊骨頭，代表傷得多重？ 那塊凸起來的，其實是鎖骨的末端。正確地說，多半是肩膀往下掉，鎖骨相對看起來就翹起來了。 醫師會把肩鎖關節受傷分成六型： 從輕到重 第一型：韌帶扭傷，X 光看起來正常 第二型：關節旁的韌帶斷了，下面那組吊帶還在，鎖骨稍微翹起 第三型：兩組韌帶都斷了，鎖骨明顯翹起，這是最常討論「要不要開刀」的一型 第四型：鎖骨往後卡進背後的肌肉 第五型：鎖骨翹得非常高，連肩膀周圍的肌肉附著處都被撕開 第六型：鎖骨卡到肩膀下面的骨頭底下，非常少見 要照 X 光嗎？還需要哪些檢查？ 要。摔到肩膀之後照 X 光，最重要的目的是排除骨折，例如鎖骨外側斷掉，外觀和肩鎖關節受傷很像，處理方式卻不同。 醫師通常會請放射師把兩邊肩膀一起照，左右比較才看得出差多少。超音波也可以看這個關節，對輕微的扭傷甚至比 X 光敏感，而且可以當場和沒受傷的那一邊比。 以前常見手上掛重物照的「負重片」，現在多半不需要，因為多照那張很痛，對決定怎麼治療幫助不大。 不開刀的話，要怎麼養？吊帶要戴多久？ 第一型、第二型，以及大多數第三型，都是先不開刀： 吊帶戴到不痛就可以拿掉，輕的大約一到兩週，第二型大約三週 冰敷止痛，第一週內就開始在不痛的範圍內慢慢活動 前期先避開「手往旁邊抬高」和「手越過胸前」這兩個最會拉扯、擠壓關節的動作 練重量的人，臥推和肩上推舉要晚一點才回來 接著復健會一步一步加上肌力訓練，特別是穩住肩胛骨的肌肉。整個復健大約六到十二週。 肩上那塊凸起，不開刀的話多半會留下來。好消息是，對大多數人來說它主要是外觀問題，不太影響力氣和活動。 鎖骨翹得很高，一定要開刀嗎？ 不一定。這是肩鎖關節受傷最常被問、也最有爭議的問題。 第三型：目前的做法是先保守治療三到六週，再請醫師重新評估。 如果肩胛骨動作恢復、疼痛慢慢減少，就繼續保守 如果過了這段時間還是很無力、肩胛骨動起來怪怪的，再和骨科醫師討論手術 多個隨機對照試驗把第三型病人分成開刀和不開刀兩組，一年後兩組的肩膀功能差不多，不開刀的人反而恢復得比較快。開刀的好處主要是外觀比較平、X 光比較正。 也有研究發現，先試保守、之後才改開刀的人，結果和一開始就順利保守的人相近。所以先試保守通常不吃虧。 第五型：以前幾乎都會開刀。但近年一個隨機試驗發現，第五型不開刀的人兩年後功能和開刀的人差不多，所以現在可以和醫師一起討論，看工作和運動需求再決定。 第四型、第六型：多半需要手術。 如果你是重度勞動者、投手這類需要大量過頭動作的運動員，或很在意外觀，可以早一點和骨科醫師討論手術的利弊。 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1「二頭肌肌腱炎」真的是發炎嗎？只治二頭肌就會好嗎？多半不是單純發炎，而是長期磨損造成的退化。而且它很少單獨出問題，大部分人同時有旋轉肌的毛病，或是肩夾擠，所以醫師會一起檢查、一起處理，只顧二頭肌常常好不了。 Q2手臂突然「啪」一聲、上臂鼓起一團像大力水手，會變得很沒力嗎？哪些人要早點給骨科看？對大多數人不太影響日常生活：研究量到 彎手肘的力氣少約一成到一成半，把手掌往上翻（轉門把、鎖螺絲）的力量少約一到兩成（兩篇小型研究的數字不太一樣），多數人的困擾是外觀。例外是年輕、從事重勞力工作，或運動上很需要這份力氣的人，建議受傷後早點給骨科評估，討論要不要手術把肌腱固定回骨頭上。 Q3二頭肌肌腱鞘打類固醇時，藥要打在哪裡？為什麼要用超音波看著打？類固醇要打在肌腱外面那層鞘，不能打進肌腱裡面，打進去可能讓它變脆弱。用超音波看著打，打到正確位置的比例比憑手感高很多。鞘內類固醇注射的目的是讓你 能繼續做復健，不是取代復健。 先講結論：肩膀前側痛的二頭肌肌腱炎，多數人靠復健可以改善，但常要幾週到幾個月，合併旋轉肌問題的人更久；手臂鼓起一團的二頭肌斷裂，大多數人也不需要開刀。 這篇寫給肩膀前面痛、舉手或提東西會痛的人，還有某天用力後聽到「啪」一聲、手臂上出現一團隆起的人。 肩膀前側痛，為什麼會跟二頭肌有關？ 二頭肌就是手臂前面那塊「秀肌肉」的肌肉。它上端有兩條肌腱，其中比較長的那條（長頭）會穿過肩膀前面一條骨頭溝槽，一路鑽進肩關節裡。 這條肌腱每天跟著肩膀轉動在溝槽裡磨擦，年紀漸長或常做過頭、拉提的動作，就容易磨損，醫學上叫做「二頭肌肌腱病變」，一般常聽到的說法是「二頭肌肌腱炎」。 常見的樣子 痛在肩膀前面，按壓前面的溝槽會痛，有時痛到上臂 舉手過頭、提重物、彎手肘出力時比較痛，晚上也可能痛 投球、打排球的人，可能在甩手時覺得肩膀前面「卡一下」 為什麼會磨損？是發炎嗎？ 多數情況下，二頭肌肌腱的問題不是單純發炎，而是長期磨損造成的退化。 而且它很少單獨出問題：大部分人同時有旋轉肌的毛病，或是肩夾擠。所以醫師在看二頭肌的時候，通常也會一起檢查旋轉肌，治療也要一起處理，只顧二頭肌常常好不了。 醫師怎麼判斷是不是二頭肌？ 壓痛：壓肩膀前面的溝槽，和另一邊比較 幾個特殊動作：例如手臂伸直往前抬時給阻力、手肘彎著把手掌往上翻時給阻力，看會不會引發同一個位置的痛 超音波：可以直接看到肌腱有沒有變粗、周圍有沒有積液、肌腱有沒有滑出溝槽，還能動態看肩膀轉動時肌腱的位置 需要時才安排核磁共振，特別是懷疑合併其他構造（例如盂唇）受傷 這些檢查單獨看都不完美，所以醫師是把病史、理學檢查和影像放在一起判斷。 肌腱炎要怎麼治療？ 第一步是活動調整加上復健運動，至少給它 6 到 12 週。 先少做舉過頭、提重物的動作，但不要整隻手吊起來不動 復健重點在肩胛骨的控制和旋轉肌的力量，等不痛的活動範圍恢復之後，再慢慢增加負重 止痛藥可以短期緩解，但肌腱的問題主要是退化，靠吃藥不會根治 需要打針嗎？ 如果痛到復健做不下去，可以考慮在超音波導引下打肌腱鞘注射。 類固醇是打在肌腱外面那層鞘，不是打進肌腱裡面。類固醇打進肌腱可能讓它變脆弱 用超音波看著打，研究顯示打到正確位置的比例比憑手感高很多 鞘內類固醇注射的目的是讓你能繼續做復健，不是取代復健 有人會問 PRP（高濃度血小板血漿）或增生注射。這兩種在其他肌腱有一些研究，但針對二頭肌肌腱的研究還很少，可以和醫師討論，當作復健與一般注射都試過之後的選項。 手臂突然鼓起一團（大力水手），怎麼辦？ 如果某次用力時聽到「啪」一聲，之後上臂前面出現一團隆起，像大力水手的手臂，這通常是二頭肌長頭的肌腱斷了，肌肉往下縮成一團。 聽起來很嚇人，但對大多數人來說，這不太影響日常生活： 二頭肌還有另一條肌腱（短頭）連著，手肘旁邊也有其他肌肉幫忙彎手肘 研究量到的力量變化：彎手肘的力氣少約一成到一成半，把手掌往上翻（像轉門把、鎖螺絲）的力量少約一到兩成（兩篇小型研究的數字不太一樣） 多數人的困擾是外觀，而不是功能 大多數人早點開始輕柔的活動，避免肩膀和手肘變僵硬就可以。 例外是年輕、從事重勞力工作，或運動上很需要這份力氣的人。這些人建議受傷後早點給骨科評估，討論要不要手術把肌腱固定回骨頭上。 開刀是在做什麼？ 二頭肌肌腱的手術主要有兩種： 肌腱切斷：把在肩關節裡面磨損的那一段切掉，讓肌腱自己縮下去。手術快、術後幾乎不用限制活動，缺點是手臂比較容易鼓起一團 肌腱固定：切斷之後，再把肌腱固定到上臂的骨頭上。外觀比較好，但術後要保護一段時間，大約三個月內不能讓二頭肌出大力 研究比較這兩種做法，止痛和肩膀功能差不多，主要差別在外觀和術後恢復的節奏。選哪一種，通常看年紀、工作需求、在不在意外觀，和醫師一起決定。 什麼時候該就醫？ 肩膀前面痛超過幾週，影響工作、運動或睡眠 手臂突然出現隆起，或聽到「啪」一聲後瘀青 你是年輕人、重勞力工作者或運動員，且手臂出現隆起 正在吃抗凝血藥物，斷裂後上臂腫得厲害、很痛 手臂除了痛，還有麻、無力的情形 — 延伸閱讀：旋轉肌撕裂與鈣化性肌腱炎、肩夾擠（二頭肌問題最常見的兩個「同伴」） 專業段先自我測驗：5 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1Proximal biceps rupture 占全部 biceps rupture 的比例是多少？占 90–97%，幾乎全為 long head；遠端二頭肌病變不在本篇範圍。 ...

插座量得到功率，家電就會自己告訴你它在做什麼：電鍋煮好了、洗衣機洗完了、開著忘了關。這篇講我家電量監測實際在用的事，分兩層：插在插座上的功率感測，和裝在電箱裡的逐迴路電表。最後附兩段可以直接抄的 YAML。 2023 年 11 月，我在智慧家庭的筆記裡把「全家電量監測」劃掉，旁邊寫：「監測這個好像不能幹嘛，我們家的電費已經不高了。」同一頁還寫了一句「直接用插座監測更好」。三年後回頭看，後面那句是對的，前面那句只對了一半：電費確實不是重點，但「能幹嘛」比我想的多很多。 插座層：讓家電告訴你它在做什麼 原理很簡單。家電在工作和待機時的耗電差很多，所以只要知道它現在吃多少瓦，就知道它在哪個階段。智慧插座或功率感測延長線，大多會把即時功率回報給 Home Assistant，剩下的就是寫規則。 電鍋：煮好通知、忘了按就斷電 煮好了：功率掉到 50 W 以下，代表從加熱跳到保溫，通知「煮好了」。 防空燒：插頭插上、開關打開，但三分鐘都沒有動作，就自己斷電。防的是那個一年一次、忘了按下去的空燒。 洗衣機：洗好會廣播，沒人收會催 功率低於 3.5 W，從家裡的喇叭廣播「洗好了」。 一小時沒人去收，再催一次。 洗衣次數累積超過 30 次，提醒洗槽。 洗衣機的功率曲線很亂：注水、轉、停、脫水，中間會有幾段幾乎零功率的空檔。所以門檻之外，一定要加一個持續時間，例如「低於 3.5 W 持續 3 分鐘」，不然洗到一半就會被當成洗好了。 一樣的做法還能用在 只要「工作」和「沒在工作」的功率分得開，就能這樣做：烘衣機、洗碗機、熱水壺、除濕機（水箱滿了會停機，功率掉下來就知道該倒水了）。我家廚房家電這組有 8 條自動化，洗衣 4 條，從 2023 年底建好到現在幾乎沒動過。 電箱層：每一條迴路用了多少電 插座只看得到插在上面的那一台。想看整個家，就要往電箱走。 我家電箱裡裝了一台 Emporia Vue，8 條分路各夾一顆電流鉤，每一路的用電都進到 Home Assistant。看得到的東西變成： 哪一條迴路在吃電。 冷氣、廚房、某個房間，分開看。 全家這期用了多少。 從計費週期開始那天累積起來。 預估電費。 把本期用電外推成兩個月，套台電的累進級距表，就有預估電價和預估電費。 說實話，我後來發現自己對電費的興趣沒那麼大 🤣 這組數字最常被我拿來看的，是 AI 每天開著跑、燒 GPU 之後，那條迴路的用電真的上去了。 預估數字，一定要看分母 電費預估讓我踩了三次假警報，三次是同一件事。值得單獨講，因為任何「用目前資料外推」的數字都會遇到。 預估的公式是： 本期累積用電 ÷ 週期已過天數 × 60 天 ＝ 預估兩個月用電 ...

前一篇把家裡 54 台裝置逐台問了一次「你在跟誰講話」。這篇是系列最後一篇，回到起點：如果今天要從零開始弄智慧家庭，第一步做什麼、先買什麼、哪些不要買？我把家裡四年買過的東西排成兩欄，每一項寫我在它身上踩過的坑，再照順序走一次：主機、感應器、存在偵測、監控、攝影機、語音。最後是我們做的一個 AI skill，讓你的 AI 先訪談你，再幫你列第一期的購物清單。 先講一張舊清單。2023 年 12 月，我在筆記裡列了一張智慧家庭的採購清單，開頭寫：「2023-12 比較忙，要選不用太多 DIY 的。」 清單分兩欄。「不用 DIY」那欄的智慧插座、人體感應器、開門感應器、電動窗簾，三年後幾乎全部在跑；「需要 DIY」那欄的床下重量感測、瓦斯桶秤重，一項都沒做。同一頁裡「全家電量監測」被劃掉，旁邊寫「監測這個好像不能幹嘛」，後來還是裝了。 這四年最貴的一課，離線監控，那張清單上根本沒有。 （系列開場在這裡，講 Home Assistant 在我家每天做的事。） 今天仍會買 除濕機＋智慧插座＋溫濕度感應器。 踩過的坑：幾乎沒有。從 2023 年 11 月活到今天，長成 22 條自動化、五個區域，盯的是花蓮的濕度，是全家最沒爭議的一組。 Zigbee 感應器＋接收器＋Zigbee2MQTT。 踩過的坑：一顆水感測器沒電 285 天，儀表板一直說正常；2026 年 8 月 24 日接收器卡死，193 個實體同時離線 45 分鐘。仍會買，條件是 availability 第一天就打開（靜默失敗那篇）。 毫米波存在感應器。 踩過的坑：幾乎沒有。人坐著看書不動，傳統的紅外線感應器會以為沒人、把燈關掉；毫米波看得到呼吸起伏，不會。仍會買，插電那種。 功率感測插座和延長線。 踩過的坑：幾乎沒有。電鍋掉到 50 W 以下通知、開著三分鐘沒動作斷電防空燒，洗衣機低於 3.5 W 廣播洗好了。 會吐 RTSP 的攝影機＋自架 NVR。 踩過的坑：搬家花了兩天、錄影設定猜錯三次、30 天連續錄影差點吃掉 325 GB。仍會買，因為搬完之後畫面和事件不再經過任何一家公司。怎麼挑，下面第五站講。 逐迴路電表 Emporia Vue。 踩過的坑：三個假警報、整批數字消失 48 小時。仍會買，但買來就刷成 ESPHome 完全本地，刷之前先備份原廠韌體（電量監測那篇）。 掃地機。 踩過的坑：它斷不了網，只能接受。仍會買，「沒人在家、日出之後、超過幾天」三個條件成立才出門這件事，人做不到。 多房間喇叭（HomePod）。 踩過的坑：無聲 18 天、重新配對後 27 處自動化指向不存在的實體。仍會買，條件是廣播只當第二通道、睡覺時段靜音，漏水警報例外。 絕不重買 純雲端攝影機。 踩過的坑：一年送進來 3,004 張照片，某一天之後一張都沒再進來，備援的那條路也早就壞了 52 天。它在家裡的網路上什麼服務都不開，畫面要進家門得先繞地球一圈。 靠免費層的接力路徑。 踩過的坑：IFTTT 免費層不再含 webhook 的那一天，整條路一起死。免費層是別人的產品決策，不是給你的承諾。 自己燒卡的 Raspberry Pi 當主機。 踩過的坑：2026 年 3 月清點，3.8 GB 記憶體穩態只剩 85 MB 可用。 電池型紅外線感應器當房間有沒有人的判斷。 踩過的坑：玄關那顆沒電後凍在「有人」10 天，臥室那顆凍了 12 天，夜燈一次都沒醒過來。東西沒問題，是放錯位置。 靠廠商 app 才接得進來的家電當關鍵節點。 踩過的坑：一台台南的洗衣機離線，Home Assistant 的那個整合整個當掉，連花蓮家裡的冰箱一起從儀表板上消失，最後改了 4 個檔、釘死版本。家電可以買，但它在系統裡只能是旁觀者，不能是別的自動化的前提。 清單上的 DIY 夢。 踩過的坑：三年的待辦。床下重量感測、瓦斯桶秤重，每一項都合理，每一項都輸給一個手動設的時刻表。先用最笨的方法跑三個月，再決定要不要做感測器。 帶走一件事 買之前，每一項寫三格 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1第一次肩膀脫臼之後，以後還會再脫嗎？二十歲以下和四十歲以上差多少？主要看第一次脫臼時的年紀：二十歲以下再脫的比例大約七成到九成五，二十到三十歲大約六到八成，四十歲以上降到一成五到兩成。也不全是壞消息：瑞典追蹤了二十五年的研究，十二到二十五歲只做保守治療的人，大約 一半後來沒有再脫，或是再脫幾次後自己穩定下來。 Q2肩膀脫臼的當下，可以請朋友直接幫忙推回去嗎？不要。如果合併骨折，硬推可能讓骨折移位。用手托住患側手臂，維持在最不痛的姿勢，盡快到急診；復位前後，醫師還會摸上臂外側有沒有麻、三角肌能不能出力，檢查腋神經有沒有受傷。 Q3長輩肩膀脫臼後，手一直抬不起來，是神經壞了嗎？該先查什麼？不一定。旋轉肌撕裂和腋神經受傷，表現都是「手舉不起來」，很容易被當成同一件事。順序是 先用超音波或核磁共振看旋轉肌 有沒有撕裂，影像上沒有撕裂，才去做神經電學檢查。 先講最重要的一句：第一次肩膀脫臼之後要注意什麼，主要看年紀。 年輕人要擔心的是「會不會再脫」，四十歲以上的人要擔心的是「旁邊的肌腱有沒有一起受傷」。 這篇寫給剛脫臼過一次的人，還有家裡長輩跌倒脫臼、之後手一直抬不起來的家屬。 肩膀為什麼這麼容易脫臼？ 肩關節是全身活動範圍最大的關節，代價就是不穩。它的構造像一顆高爾夫球放在一個很淺的球座上，球比座大很多。 讓球不會掉下來的，靠的是周圍的韌帶、關節囊、一圈軟骨墊（盂唇），以及一組包住關節的肌腱，也就是常聽到的「旋轉肌」。 醫學上把這個問題叫做「肩關節不穩定」（shoulder instability），從「滑出去又自己回來」的半脫臼，到「完全跑出去要別人幫忙推回來」的脫臼，都算在裡面。 最常見的樣子 九成五以上是往前脫 典型情況：跌倒時手往外伸撐地，或手臂舉高往外轉時被從後面撞到 往後脫比較少見，常發生在癲癇發作或觸電時肌肉猛烈收縮 脫臼當下該怎麼辦？ 不要自己或請朋友硬推回去。如果合併骨折，硬推可能讓骨折移位 用手托住患側手臂，維持在最不痛的姿勢，盡快到急診 醫師通常會先照 X 光確認方向、有沒有骨折，復位後再照一次 復位前後，醫師會摸一下你上臂外側的皮膚有沒有麻、三角肌能不能出力，這是在檢查腋神經 復位之後通常會用手臂吊帶固定一小段時間，再開始復健。研究比較過固定一週和三週，再脫臼的比例差不多，固定太久反而容易讓肩膀變僵硬，長輩尤其如此。 第一次脫臼，之後還會再脫嗎？ 這是年輕人最常問的問題，答案和第一次脫臼時的年紀關係最大。 二十歲以下第一次脫臼，之後再脫的比例大約七成到九成五 二十到三十歲大約六到八成 四十歲以上降到一成五到兩成 其他會讓風險變高的因素：男性、打籃球橄欖球這類接觸性運動、天生關節比較鬆的人、脫臼時骨頭邊緣有缺損的人。 也不全是壞消息：瑞典追蹤了二十五年的研究發現，十二到二十五歲只做保守治療的人，大約一半後來沒有再脫，或是再脫幾次後自己穩定下來。 年輕人第一次脫臼，要不要直接開刀？ 這是目前骨科與運動醫學界仍有討論的題目，我把兩邊的考量列出來： 早期手術（通常是關節鏡把盂唇縫回去）：多篇研究彙整，之後再脫臼的機會明顯降低，回到原本運動層級的比例也比較高 先復健：研究受試者幾乎都是年輕男性，研究本身規模也不大；而且有一半左右的人保守治療也能穩定下來，不是每個人都需要開刀 賽季中的選手：有些人會選擇先復健、戴護具打完這一季，大部分能在一兩週內回場，但同一季再脫的比例也不低 加拿大關節鏡醫學會 2025 年的立場是：男性、年紀輕、從事接觸性運動、關節比較鬆的人，可以考慮早期手術，時機則和病人一起討論，看賽季、工作和個人目標決定。 長輩脫臼後手抬不起來，是神經壞了嗎？ 這是我覺得最值得寫出來的一段。 四十歲以上的人肩膀脫臼，再脫的機會反而低，但一起受傷的地方比較多。最常見的是： 旋轉肌撕裂：年紀越大越常見，年長者脫臼後合併撕裂的比例，各研究從三成多到八成多都有 肱骨大結節骨折：肩膀外側那塊骨頭被撞斷 腋神經受傷：讓三角肌沒力、上臂外側發麻 麻煩的是，旋轉肌撕裂和腋神經受傷，表現都是「手舉不起來」，很容易被當成同一件事。過去就有病人被當成神經麻痺等了好幾個月，後來才發現其實是旋轉肌破了。 所以順序很重要： 長輩脫臼後手抬不起來，建議這樣查 先用超音波或核磁共振看旋轉肌有沒有撕裂 影像上沒有撕裂，才去做神經電學檢查，看是不是腋神經的問題 如果是神經受傷、旋轉肌是好的，不少人在幾個月到一年內會慢慢恢復，但也有人恢復不完全；追蹤幾個月仍沒進展，要回去請醫師再評估 如果是旋轉肌撕裂，尤其是整層裂開，很多時候手術修補的效果會比較好，這部分可以和骨科醫師討論 旋轉肌撕裂本身怎麼評估、怎麼治療，我另外整理在旋轉肌這篇。 吊帶要戴多久？可以戴「往外轉」的護具嗎？ 一般用的是把手臂放在肚子前面的吊帶，戴一到幾週，主要是止痛、讓組織先穩定下來。 有些研究發現，把手臂固定在「往外轉」的位置，盂唇比較容易貼回去，再脫的機會比較低；但也有大型的統合分析發現兩種姿勢的結果差不多。國際專家共識目前也沒有定論。不論哪一種，試驗裡都有不少人沒有照戴，戴不住的話，效果再好也沒用，所以要不要用，跟醫師討論就好。 復健在做什麼？ 不論有沒有開刀，復健大致分三個階段： 急性期（約前一到兩週）：止痛消腫、在不痛的範圍內慢慢動、維持肩胛骨周圍肌肉的力量 恢復期（約二到六週）：把活動角度找回來、伸展肩膀後側、強化旋轉肌和穩定肩胛骨的肌肉 功能期（約六週到半年）：加強力量、耐力和控制，最後針對自己的運動做專項訓練 年輕人在復健過程中，要慢慢才回到「手舉高往外轉」這個最容易脫的姿勢。回到運動前，兩邊肩膀的活動角度和力量要差不多，做那個姿勢也不會害怕。 ...

智慧裝置買回來、接上家裡的網路之後，就一直在跟外面的伺服器講話，而大多數人從來沒看過它在跟誰講。2026 年 8 月 7 日晚上，我在看家裡路由器的連線表：窗簾的那台閘道器，正連著一台在中國的伺服器。 這篇從資安的角度，講我怎麼把家裡 54 台裝置逐台問一次「你在跟誰講話、切掉外網會壞什麼」，最後哪些封了、哪些封不了。 為什麼要在意 每一台會連外的裝置，都是你家網路裡一條通往別人伺服器的線。那台伺服器在哪個國家、廠商的帳號系統有沒有被攻破、韌體什麼時候被推了新版本，你一樣都控制不了。廠商倒了或改了收費方案，你的裝置也跟著變磚。 資安有一條很基本的原則：不需要的權限，就不要給。家電也一樣，不需要連外就能做好工作的裝置，就不該讓它連外。 問題是，「需不需要」很難憑感覺判斷。那台閘道器底下掛著兩個窗簾馬達，馬達是用廠商的 app 配對的，app 登的是雲端帳號。所以那晚我跟 Claude 說的是：「這些都要連到外網才能用。」 結果我錯了。 先問「切了會壞什麼」，再問「它在傳什麼」 那天晚上先確認了 20 台早就在斷網名單上：智慧插座、燈泡、自己燒的感測板，這些本來就走本地協定，切掉外網從第一天起就沒差。剩下十幾台逐一看它們當下實際的對外連線：掃地機和功率計各連著一台美國的雲端主機、一台除濕機連到韓國、另一台除濕機和冰箱連著品牌的台灣機房、語音助理和串流盒各自掛著十幾二十條連線，然後就是那台閘道器。 看到「連到國外」，直覺是全部封起來。但連線表只回答得了「它連去哪」，回答不了「封了之後我家會壞什麼」。掃地機連著雲，封了之後它還掃不掃？功率計連著雲，封了之後電費預估還算不算？ 所以問題換了一個順序：先問「這台斷網後我損失什麼」，再問「它在傳什麼」。路由器上 54 台有名有姓的裝置，那晚逐台問了一次。 那台閘道器：最篤定的，切了零損失 Claude 去查 Home Assistant 的整合設定，答案是不用經過雲。這台閘道器走的是社群做的本地整合：Home Assistant 直接跟閘道器本身講話，窗簾馬達在閘道器底下靠藍牙網狀網路（BLE mesh）連著，整條路從頭到尾沒有經過廠商的雲。中國那台伺服器，只是它「同時也」連著的一條線，不是它運作的必經之路。 於是把它的外網切掉。切完做了四件驗證： 舊連線要真的死掉。 新規則不會切斷已經建立好的連線，那條通往中國的連線切完還活著，要親手掐斷。 新連線要建不起來。 掐斷之後等二十秒，看它有沒有重新連上；沒有。 本地路徑要還活著。 Home Assistant 到閘道器的那條本地連線還是連著的。 功能要實際動一次。 我從 Home Assistant 開關了一次窗簾，正常。 我最篤定非連雲不可的那一台，切了零損失。代價只有一個：廠商 app 裡的窗簾從此顯示離線，以後只能從 Home Assistant 控制。我本來就只從 Home Assistant 控制它，沒差。 同一個牌子還有一台攝影機，資安考量從來沒用過，那晚順手也封了：沒插電的裝置先封，哪天插上電它也出不去。 封不了的五台 另一邊是真的切不了的，原因不同，結論一樣。 功率計，也就是家裡的逐迴路電表。 它的資料路徑是「裝置送到廠商的雲，Home Assistant 再從雲端 API 把數字拉回來」。切了外網，逐迴路用電、電費預估整組歸零，因為 Home Assistant 從來沒有直接跟它講過話。唯一的本地化路線是拆機、接線、刷別的韌體（電量監測那篇有寫）。我那晚設的界線是「不動硬體」，所以放棄。 ...