陳柏威醫師 Po-Wei Chen, MD

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1摔到肩膀、肩膀頂端多了一塊凸起的骨頭，一定要開刀嗎？（以最有爭議的第三型為例）目前的做法是先保守治療 三到六週，再請醫師重新評估。多個隨機對照試驗顯示 一年後 開刀與不開刀兩組肩膀功能差不多，不開刀的人反而恢復得比較快；開刀的好處主要是 外觀比較平、X 光比較正。 Q2肩上凸起的那一塊，真正移位的是什麼？凸起的是鎖骨的末端，但真正移位的多半是 往下掉的肩膀，鎖骨相對看起來就翹起來了。最常見的受傷方式，是手臂貼在身體旁邊、整個人側摔，肩膀頂端直接撞地。 Q3沒有摔倒，常做臥推、伏地挺身的人，肩膀頂端也會痛嗎？可以怎麼調整？會。反覆臥推、伏地挺身、雙槓撐體，可能讓鎖骨末端的骨頭慢慢被吸收，叫做遠端鎖骨骨溶解，也叫舉重肩；改變練法、暫停會痛的動作至少六週，多數會改善。可以先減輕重量，臥推時握距不要太寬、下放時停在胸口上方幾公分、不要碰到胸口，從側面看手肘不要掉到身體後方。 先講最重要的一句：摔倒時肩膀頂端著地、之後那裡痛，甚至有一塊骨頭凸起來，多半是「肩鎖關節」受傷。 大多數人不需要開刀，傷得多重才決定要不要手術。 這篇寫給剛摔到肩膀、照鏡子發現肩上多了一個凸起的人，也寫給練重量訓練、肩膀頂端一直痛的人，還有家裡長輩照了 X 光、被說「關節變寬了」的家屬。 肩鎖關節在哪裡？為什麼摔一下就會傷到？ 摸摸自己的鎖骨，往肩膀外側一路摸過去，在快到肩膀頂端的地方會摸到一個小小的高低落差，那就是鎖骨和肩胛骨（肩峰）接起來的地方，叫做「肩鎖關節」，醫學上稱 AC joint（acromioclavicular joint），也有人叫它肩峰鎖骨關節。 這個關節靠兩組韌帶固定： 一組在關節旁邊，讓鎖骨不會前後亂跑 一組從鎖骨下面往下拉到肩胛骨的一個突起，像吊帶一樣把整個肩膀「吊」在鎖骨上 最常見的受傷方式，是手臂貼在身體旁邊時，整個人側摔、肩膀頂端直接撞地，例如騎腳踏車摔倒、球場上被撞倒。肩膀被往下壓，鎖骨卻留在原地，韌帶就會被拉傷甚至拉斷。 肩膀上凸了一塊骨頭，代表傷得多重？ 那塊凸起來的，其實是鎖骨的末端。正確地說，多半是肩膀往下掉，鎖骨相對看起來就翹起來了。 醫師會把肩鎖關節受傷分成六型： 從輕到重 第一型：韌帶扭傷，X 光看起來正常 第二型：關節旁的韌帶斷了，下面那組吊帶還在，鎖骨稍微翹起 第三型：兩組韌帶都斷了，鎖骨明顯翹起，這是最常討論「要不要開刀」的一型 第四型：鎖骨往後卡進背後的肌肉 第五型：鎖骨翹得非常高，連肩膀周圍的肌肉附著處都被撕開 第六型：鎖骨卡到肩膀下面的骨頭底下，非常少見 要照 X 光嗎？還需要哪些檢查？ 要。摔到肩膀之後照 X 光，最重要的目的是排除骨折，例如鎖骨外側斷掉，外觀和肩鎖關節受傷很像，處理方式卻不同。 醫師通常會請放射師把兩邊肩膀一起照，左右比較才看得出差多少。超音波也可以看這個關節，對輕微的扭傷甚至比 X 光敏感，而且可以當場和沒受傷的那一邊比。 以前常見手上掛重物照的「負重片」，現在多半不需要，因為多照那張很痛，對決定怎麼治療幫助不大。 不開刀的話，要怎麼養？吊帶要戴多久？ 第一型、第二型，以及大多數第三型，都是先不開刀： 吊帶戴到不痛就可以拿掉，輕的大約一到兩週，第二型大約三週 冰敷止痛，第一週內就開始在不痛的範圍內慢慢活動 前期先避開「手往旁邊抬高」和「手越過胸前」這兩個最會拉扯、擠壓關節的動作 練重量的人，臥推和肩上推舉要晚一點才回來 接著復健會一步一步加上肌力訓練，特別是穩住肩胛骨的肌肉。整個復健大約六到十二週。 肩上那塊凸起，不開刀的話多半會留下來。好消息是，對大多數人來說它主要是外觀問題，不太影響力氣和活動。 鎖骨翹得很高，一定要開刀嗎？ 不一定。這是肩鎖關節受傷最常被問、也最有爭議的問題。 第三型：目前的做法是先保守治療三到六週，再請醫師重新評估。 如果肩胛骨動作恢復、疼痛慢慢減少，就繼續保守 如果過了這段時間還是很無力、肩胛骨動起來怪怪的，再和骨科醫師討論手術 多個隨機對照試驗把第三型病人分成開刀和不開刀兩組，一年後兩組的肩膀功能差不多，不開刀的人反而恢復得比較快。開刀的好處主要是外觀比較平、X 光比較正。 也有研究發現，先試保守、之後才改開刀的人，結果和一開始就順利保守的人相近。所以先試保守通常不吃虧。 第五型：以前幾乎都會開刀。但近年一個隨機試驗發現，第五型不開刀的人兩年後功能和開刀的人差不多，所以現在可以和醫師一起討論，看工作和運動需求再決定。 第四型、第六型：多半需要手術。 如果你是重度勞動者、投手這類需要大量過頭動作的運動員，或很在意外觀，可以早一點和骨科醫師討論手術的利弊。 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1「二頭肌肌腱炎」真的是發炎嗎？只治二頭肌就會好嗎？多半不是單純發炎，而是長期磨損造成的退化。而且它很少單獨出問題，大部分人同時有旋轉肌的毛病，或是肩夾擠，所以醫師會一起檢查、一起處理，只顧二頭肌常常好不了。 Q2手臂突然「啪」一聲、上臂鼓起一團像大力水手，會變得很沒力嗎？哪些人要早點給骨科看？對大多數人不太影響日常生活：研究量到 彎手肘的力氣少約一成到一成半，把手掌往上翻（轉門把、鎖螺絲）的力量少約一到兩成（兩篇小型研究的數字不太一樣），多數人的困擾是外觀。例外是年輕、從事重勞力工作，或運動上很需要這份力氣的人，建議受傷後早點給骨科評估，討論要不要手術把肌腱固定回骨頭上。 Q3二頭肌肌腱鞘打類固醇時，藥要打在哪裡？為什麼要用超音波看著打？類固醇要打在肌腱外面那層鞘，不能打進肌腱裡面，打進去可能讓它變脆弱。用超音波看著打，打到正確位置的比例比憑手感高很多。鞘內類固醇注射的目的是讓你 能繼續做復健，不是取代復健。 先講結論：肩膀前側痛的二頭肌肌腱炎，多數人靠復健可以改善，但常要幾週到幾個月，合併旋轉肌問題的人更久；手臂鼓起一團的二頭肌斷裂，大多數人也不需要開刀。 這篇寫給肩膀前面痛、舉手或提東西會痛的人，還有某天用力後聽到「啪」一聲、手臂上出現一團隆起的人。 肩膀前側痛，為什麼會跟二頭肌有關？ 二頭肌就是手臂前面那塊「秀肌肉」的肌肉。它上端有兩條肌腱，其中比較長的那條（長頭）會穿過肩膀前面一條骨頭溝槽，一路鑽進肩關節裡。 這條肌腱每天跟著肩膀轉動在溝槽裡磨擦，年紀漸長或常做過頭、拉提的動作，就容易磨損，醫學上叫做「二頭肌肌腱病變」，一般常聽到的說法是「二頭肌肌腱炎」。 常見的樣子 痛在肩膀前面，按壓前面的溝槽會痛，有時痛到上臂 舉手過頭、提重物、彎手肘出力時比較痛，晚上也可能痛 投球、打排球的人，可能在甩手時覺得肩膀前面「卡一下」 為什麼會磨損？是發炎嗎？ 多數情況下，二頭肌肌腱的問題不是單純發炎，而是長期磨損造成的退化。 而且它很少單獨出問題：大部分人同時有旋轉肌的毛病，或是肩夾擠。所以醫師在看二頭肌的時候，通常也會一起檢查旋轉肌，治療也要一起處理，只顧二頭肌常常好不了。 醫師怎麼判斷是不是二頭肌？ 壓痛：壓肩膀前面的溝槽，和另一邊比較 幾個特殊動作：例如手臂伸直往前抬時給阻力、手肘彎著把手掌往上翻時給阻力，看會不會引發同一個位置的痛 超音波：可以直接看到肌腱有沒有變粗、周圍有沒有積液、肌腱有沒有滑出溝槽，還能動態看肩膀轉動時肌腱的位置 需要時才安排核磁共振，特別是懷疑合併其他構造（例如盂唇）受傷 這些檢查單獨看都不完美，所以醫師是把病史、理學檢查和影像放在一起判斷。 肌腱炎要怎麼治療？ 第一步是活動調整加上復健運動，至少給它 6 到 12 週。 先少做舉過頭、提重物的動作，但不要整隻手吊起來不動 復健重點在肩胛骨的控制和旋轉肌的力量，等不痛的活動範圍恢復之後，再慢慢增加負重 止痛藥可以短期緩解，但肌腱的問題主要是退化，靠吃藥不會根治 需要打針嗎？ 如果痛到復健做不下去，可以考慮在超音波導引下打肌腱鞘注射。 類固醇是打在肌腱外面那層鞘，不是打進肌腱裡面。類固醇打進肌腱可能讓它變脆弱 用超音波看著打，研究顯示打到正確位置的比例比憑手感高很多 鞘內類固醇注射的目的是讓你能繼續做復健，不是取代復健 有人會問 PRP（高濃度血小板血漿）或增生注射。這兩種在其他肌腱有一些研究，但針對二頭肌肌腱的研究還很少，可以和醫師討論，當作復健與一般注射都試過之後的選項。 手臂突然鼓起一團（大力水手），怎麼辦？ 如果某次用力時聽到「啪」一聲，之後上臂前面出現一團隆起，像大力水手的手臂，這通常是二頭肌長頭的肌腱斷了，肌肉往下縮成一團。 聽起來很嚇人，但對大多數人來說，這不太影響日常生活： 二頭肌還有另一條肌腱（短頭）連著，手肘旁邊也有其他肌肉幫忙彎手肘 研究量到的力量變化：彎手肘的力氣少約一成到一成半，把手掌往上翻（像轉門把、鎖螺絲）的力量少約一到兩成（兩篇小型研究的數字不太一樣） 多數人的困擾是外觀，而不是功能 大多數人早點開始輕柔的活動，避免肩膀和手肘變僵硬就可以。 例外是年輕、從事重勞力工作，或運動上很需要這份力氣的人。這些人建議受傷後早點給骨科評估，討論要不要手術把肌腱固定回骨頭上。 開刀是在做什麼？ 二頭肌肌腱的手術主要有兩種： 肌腱切斷：把在肩關節裡面磨損的那一段切掉，讓肌腱自己縮下去。手術快、術後幾乎不用限制活動，缺點是手臂比較容易鼓起一團 肌腱固定：切斷之後，再把肌腱固定到上臂的骨頭上。外觀比較好，但術後要保護一段時間，大約三個月內不能讓二頭肌出大力 研究比較這兩種做法，止痛和肩膀功能差不多，主要差別在外觀和術後恢復的節奏。選哪一種，通常看年紀、工作需求、在不在意外觀，和醫師一起決定。 什麼時候該就醫？ 肩膀前面痛超過幾週，影響工作、運動或睡眠 手臂突然出現隆起，或聽到「啪」一聲後瘀青 你是年輕人、重勞力工作者或運動員，且手臂出現隆起 正在吃抗凝血藥物，斷裂後上臂腫得厲害、很痛 手臂除了痛，還有麻、無力的情形 — 延伸閱讀：旋轉肌撕裂與鈣化性肌腱炎、肩夾擠（二頭肌問題最常見的兩個「同伴」） 專業段先自我測驗：5 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1Proximal biceps rupture 占全部 biceps rupture 的比例是多少？占 90–97%，幾乎全為 long head；遠端二頭肌病變不在本篇範圍。 ...

插座量得到功率，家電就會自己告訴你它在做什麼：電鍋煮好了、洗衣機洗完了、開著忘了關。這篇講我家電量監測實際在用的事，分兩層：插在插座上的功率感測，和裝在電箱裡的逐迴路電表。最後附兩段可以直接抄的 YAML。 2023 年 11 月，我在智慧家庭的筆記裡把「全家電量監測」劃掉，旁邊寫：「監測這個好像不能幹嘛，我們家的電費已經不高了。」同一頁還寫了一句「直接用插座監測更好」。三年後回頭看，後面那句是對的，前面那句只對了一半：電費確實不是重點，但「能幹嘛」比我想的多很多。 插座層：讓家電告訴你它在做什麼 原理很簡單。家電在工作和待機時的耗電差很多，所以只要知道它現在吃多少瓦，就知道它在哪個階段。智慧插座或功率感測延長線，大多會把即時功率回報給 Home Assistant，剩下的就是寫規則。 電鍋：煮好通知、忘了按就斷電 煮好了：功率掉到 50 W 以下，代表從加熱跳到保溫，通知「煮好了」。 防空燒：插頭插上、開關打開，但三分鐘都沒有動作，就自己斷電。防的是那個一年一次、忘了按下去的空燒。 洗衣機：洗好會廣播，沒人收會催 功率低於 3.5 W，從家裡的喇叭廣播「洗好了」。 一小時沒人去收，再催一次。 洗衣次數累積超過 30 次，提醒洗槽。 洗衣機的功率曲線很亂：注水、轉、停、脫水，中間會有幾段幾乎零功率的空檔。所以門檻之外，一定要加一個持續時間，例如「低於 3.5 W 持續 3 分鐘」，不然洗到一半就會被當成洗好了。 一樣的做法還能用在 只要「工作」和「沒在工作」的功率分得開，就能這樣做：烘衣機、洗碗機、熱水壺、除濕機（水箱滿了會停機，功率掉下來就知道該倒水了）。我家廚房家電這組有 8 條自動化，洗衣 4 條，從 2023 年底建好到現在幾乎沒動過。 電箱層：每一條迴路用了多少電 插座只看得到插在上面的那一台。想看整個家，就要往電箱走。 我家電箱裡裝了一台 Emporia Vue，8 條分路各夾一顆電流鉤，每一路的用電都進到 Home Assistant。看得到的東西變成： 哪一條迴路在吃電。 冷氣、廚房、某個房間，分開看。 全家這期用了多少。 從計費週期開始那天累積起來。 預估電費。 把本期用電外推成兩個月，套台電的累進級距表，就有預估電價和預估電費。 說實話，我後來發現自己對電費的興趣沒那麼大 🤣 這組數字最常被我拿來看的，是 AI 每天開著跑、燒 GPU 之後，那條迴路的用電真的上去了。 預估數字，一定要看分母 電費預估讓我踩了三次假警報，三次是同一件事。值得單獨講，因為任何「用目前資料外推」的數字都會遇到。 預估的公式是： 本期累積用電 ÷ 週期已過天數 × 60 天 ＝ 預估兩個月用電 ...

前一篇把家裡 54 台裝置逐台問了一次「你在跟誰講話」。這篇是系列最後一篇，回到起點：如果今天要從零開始弄智慧家庭，第一步做什麼、先買什麼、哪些不要買？我把家裡四年買過的東西排成兩欄，每一項寫我在它身上踩過的坑，再照順序走一次：主機、感應器、存在偵測、監控、攝影機、語音。最後是我們做的一個 AI skill，讓你的 AI 先訪談你，再幫你列第一期的購物清單。 先講一張舊清單。2023 年 12 月，我在筆記裡列了一張智慧家庭的採購清單，開頭寫：「2023-12 比較忙，要選不用太多 DIY 的。」 清單分兩欄。「不用 DIY」那欄的智慧插座、人體感應器、開門感應器、電動窗簾，三年後幾乎全部在跑；「需要 DIY」那欄的床下重量感測、瓦斯桶秤重，一項都沒做。同一頁裡「全家電量監測」被劃掉，旁邊寫「監測這個好像不能幹嘛」，後來還是裝了。 這四年最貴的一課，離線監控，那張清單上根本沒有。 （系列開場在這裡，講 Home Assistant 在我家每天做的事。） 今天仍會買 除濕機＋智慧插座＋溫濕度感應器。 踩過的坑：幾乎沒有。從 2023 年 11 月活到今天，長成 22 條自動化、五個區域，盯的是花蓮的濕度，是全家最沒爭議的一組。 Zigbee 感應器＋接收器＋Zigbee2MQTT。 踩過的坑：一顆水感測器沒電 285 天，儀表板一直說正常；2026 年 8 月 24 日接收器卡死，193 個實體同時離線 45 分鐘。仍會買，條件是 availability 第一天就打開（靜默失敗那篇）。 毫米波存在感應器。 踩過的坑：幾乎沒有。人坐著看書不動，傳統的紅外線感應器會以為沒人、把燈關掉；毫米波看得到呼吸起伏，不會。仍會買，插電那種。 功率感測插座和延長線。 踩過的坑：幾乎沒有。電鍋掉到 50 W 以下通知、開著三分鐘沒動作斷電防空燒，洗衣機低於 3.5 W 廣播洗好了。 會吐 RTSP 的攝影機＋自架 NVR。 踩過的坑：搬家花了兩天、錄影設定猜錯三次、30 天連續錄影差點吃掉 325 GB。仍會買，因為搬完之後畫面和事件不再經過任何一家公司。怎麼挑，下面第五站講。 逐迴路電表 Emporia Vue。 踩過的坑：三個假警報、整批數字消失 48 小時。仍會買，但買來就刷成 ESPHome 完全本地，刷之前先備份原廠韌體（電量監測那篇）。 掃地機。 踩過的坑：它斷不了網，只能接受。仍會買，「沒人在家、日出之後、超過幾天」三個條件成立才出門這件事，人做不到。 多房間喇叭（HomePod）。 踩過的坑：無聲 18 天、重新配對後 27 處自動化指向不存在的實體。仍會買，條件是廣播只當第二通道、睡覺時段靜音，漏水警報例外。 絕不重買 純雲端攝影機。 踩過的坑：一年送進來 3,004 張照片，某一天之後一張都沒再進來，備援的那條路也早就壞了 52 天。它在家裡的網路上什麼服務都不開，畫面要進家門得先繞地球一圈。 靠免費層的接力路徑。 踩過的坑：IFTTT 免費層不再含 webhook 的那一天，整條路一起死。免費層是別人的產品決策，不是給你的承諾。 自己燒卡的 Raspberry Pi 當主機。 踩過的坑：2026 年 3 月清點，3.8 GB 記憶體穩態只剩 85 MB 可用。 電池型紅外線感應器當房間有沒有人的判斷。 踩過的坑：玄關那顆沒電後凍在「有人」10 天，臥室那顆凍了 12 天，夜燈一次都沒醒過來。東西沒問題，是放錯位置。 靠廠商 app 才接得進來的家電當關鍵節點。 踩過的坑：一台台南的洗衣機離線，Home Assistant 的那個整合整個當掉，連花蓮家裡的冰箱一起從儀表板上消失，最後改了 4 個檔、釘死版本。家電可以買，但它在系統裡只能是旁觀者，不能是別的自動化的前提。 清單上的 DIY 夢。 踩過的坑：三年的待辦。床下重量感測、瓦斯桶秤重，每一項都合理，每一項都輸給一個手動設的時刻表。先用最笨的方法跑三個月，再決定要不要做感測器。 帶走一件事 買之前，每一項寫三格 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1第一次肩膀脫臼之後，以後還會再脫嗎？二十歲以下和四十歲以上差多少？主要看第一次脫臼時的年紀：二十歲以下再脫的比例大約七成到九成五，二十到三十歲大約六到八成，四十歲以上降到一成五到兩成。也不全是壞消息：瑞典追蹤了二十五年的研究，十二到二十五歲只做保守治療的人，大約 一半後來沒有再脫，或是再脫幾次後自己穩定下來。 Q2肩膀脫臼的當下，可以請朋友直接幫忙推回去嗎？不要。如果合併骨折，硬推可能讓骨折移位。用手托住患側手臂，維持在最不痛的姿勢，盡快到急診；復位前後，醫師還會摸上臂外側有沒有麻、三角肌能不能出力，檢查腋神經有沒有受傷。 Q3長輩肩膀脫臼後，手一直抬不起來，是神經壞了嗎？該先查什麼？不一定。旋轉肌撕裂和腋神經受傷，表現都是「手舉不起來」，很容易被當成同一件事。順序是 先用超音波或核磁共振看旋轉肌 有沒有撕裂，影像上沒有撕裂，才去做神經電學檢查。 先講最重要的一句：第一次肩膀脫臼之後要注意什麼，主要看年紀。 年輕人要擔心的是「會不會再脫」，四十歲以上的人要擔心的是「旁邊的肌腱有沒有一起受傷」。 這篇寫給剛脫臼過一次的人，還有家裡長輩跌倒脫臼、之後手一直抬不起來的家屬。 肩膀為什麼這麼容易脫臼？ 肩關節是全身活動範圍最大的關節，代價就是不穩。它的構造像一顆高爾夫球放在一個很淺的球座上，球比座大很多。 讓球不會掉下來的，靠的是周圍的韌帶、關節囊、一圈軟骨墊（盂唇），以及一組包住關節的肌腱，也就是常聽到的「旋轉肌」。 醫學上把這個問題叫做「肩關節不穩定」（shoulder instability），從「滑出去又自己回來」的半脫臼，到「完全跑出去要別人幫忙推回來」的脫臼，都算在裡面。 最常見的樣子 九成五以上是往前脫 典型情況：跌倒時手往外伸撐地，或手臂舉高往外轉時被從後面撞到 往後脫比較少見，常發生在癲癇發作或觸電時肌肉猛烈收縮 脫臼當下該怎麼辦？ 不要自己或請朋友硬推回去。如果合併骨折，硬推可能讓骨折移位 用手托住患側手臂，維持在最不痛的姿勢，盡快到急診 醫師通常會先照 X 光確認方向、有沒有骨折，復位後再照一次 復位前後，醫師會摸一下你上臂外側的皮膚有沒有麻、三角肌能不能出力，這是在檢查腋神經 復位之後通常會用手臂吊帶固定一小段時間，再開始復健。研究比較過固定一週和三週，再脫臼的比例差不多，固定太久反而容易讓肩膀變僵硬，長輩尤其如此。 第一次脫臼，之後還會再脫嗎？ 這是年輕人最常問的問題，答案和第一次脫臼時的年紀關係最大。 二十歲以下第一次脫臼，之後再脫的比例大約七成到九成五 二十到三十歲大約六到八成 四十歲以上降到一成五到兩成 其他會讓風險變高的因素：男性、打籃球橄欖球這類接觸性運動、天生關節比較鬆的人、脫臼時骨頭邊緣有缺損的人。 也不全是壞消息：瑞典追蹤了二十五年的研究發現，十二到二十五歲只做保守治療的人，大約一半後來沒有再脫，或是再脫幾次後自己穩定下來。 年輕人第一次脫臼，要不要直接開刀？ 這是目前骨科與運動醫學界仍有討論的題目，我把兩邊的考量列出來： 早期手術（通常是關節鏡把盂唇縫回去）：多篇研究彙整，之後再脫臼的機會明顯降低，回到原本運動層級的比例也比較高 先復健：研究受試者幾乎都是年輕男性，研究本身規模也不大；而且有一半左右的人保守治療也能穩定下來，不是每個人都需要開刀 賽季中的選手：有些人會選擇先復健、戴護具打完這一季，大部分能在一兩週內回場，但同一季再脫的比例也不低 加拿大關節鏡醫學會 2025 年的立場是：男性、年紀輕、從事接觸性運動、關節比較鬆的人，可以考慮早期手術，時機則和病人一起討論，看賽季、工作和個人目標決定。 長輩脫臼後手抬不起來，是神經壞了嗎？ 這是我覺得最值得寫出來的一段。 四十歲以上的人肩膀脫臼，再脫的機會反而低，但一起受傷的地方比較多。最常見的是： 旋轉肌撕裂：年紀越大越常見，年長者脫臼後合併撕裂的比例，各研究從三成多到八成多都有 肱骨大結節骨折：肩膀外側那塊骨頭被撞斷 腋神經受傷：讓三角肌沒力、上臂外側發麻 麻煩的是，旋轉肌撕裂和腋神經受傷，表現都是「手舉不起來」，很容易被當成同一件事。過去就有病人被當成神經麻痺等了好幾個月，後來才發現其實是旋轉肌破了。 所以順序很重要： 長輩脫臼後手抬不起來，建議這樣查 先用超音波或核磁共振看旋轉肌有沒有撕裂 影像上沒有撕裂，才去做神經電學檢查，看是不是腋神經的問題 如果是神經受傷、旋轉肌是好的，不少人在幾個月到一年內會慢慢恢復，但也有人恢復不完全；追蹤幾個月仍沒進展，要回去請醫師再評估 如果是旋轉肌撕裂，尤其是整層裂開，很多時候手術修補的效果會比較好，這部分可以和骨科醫師討論 旋轉肌撕裂本身怎麼評估、怎麼治療，我另外整理在旋轉肌這篇。 吊帶要戴多久？可以戴「往外轉」的護具嗎？ 一般用的是把手臂放在肚子前面的吊帶，戴一到幾週，主要是止痛、讓組織先穩定下來。 有些研究發現，把手臂固定在「往外轉」的位置，盂唇比較容易貼回去，再脫的機會比較低；但也有大型的統合分析發現兩種姿勢的結果差不多。國際專家共識目前也沒有定論。不論哪一種，試驗裡都有不少人沒有照戴，戴不住的話，效果再好也沒用，所以要不要用，跟醫師討論就好。 復健在做什麼？ 不論有沒有開刀，復健大致分三個階段： 急性期（約前一到兩週）：止痛消腫、在不痛的範圍內慢慢動、維持肩胛骨周圍肌肉的力量 恢復期（約二到六週）：把活動角度找回來、伸展肩膀後側、強化旋轉肌和穩定肩胛骨的肌肉 功能期（約六週到半年）：加強力量、耐力和控制，最後針對自己的運動做專項訓練 年輕人在復健過程中，要慢慢才回到「手舉高往外轉」這個最容易脫的姿勢。回到運動前，兩邊肩膀的活動角度和力量要差不多，做那個姿勢也不會害怕。 ...

智慧裝置買回來、接上家裡的網路之後，就一直在跟外面的伺服器講話，而大多數人從來沒看過它在跟誰講。2026 年 8 月 7 日晚上，我在看家裡路由器的連線表：窗簾的那台閘道器，正連著一台在中國的伺服器。 這篇從資安的角度，講我怎麼把家裡 54 台裝置逐台問一次「你在跟誰講話、切掉外網會壞什麼」，最後哪些封了、哪些封不了。 為什麼要在意 每一台會連外的裝置，都是你家網路裡一條通往別人伺服器的線。那台伺服器在哪個國家、廠商的帳號系統有沒有被攻破、韌體什麼時候被推了新版本，你一樣都控制不了。廠商倒了或改了收費方案，你的裝置也跟著變磚。 資安有一條很基本的原則：不需要的權限，就不要給。家電也一樣，不需要連外就能做好工作的裝置，就不該讓它連外。 問題是，「需不需要」很難憑感覺判斷。那台閘道器底下掛著兩個窗簾馬達，馬達是用廠商的 app 配對的，app 登的是雲端帳號。所以那晚我跟 Claude 說的是：「這些都要連到外網才能用。」 結果我錯了。 先問「切了會壞什麼」，再問「它在傳什麼」 那天晚上先確認了 20 台早就在斷網名單上：智慧插座、燈泡、自己燒的感測板，這些本來就走本地協定，切掉外網從第一天起就沒差。剩下十幾台逐一看它們當下實際的對外連線：掃地機和功率計各連著一台美國的雲端主機、一台除濕機連到韓國、另一台除濕機和冰箱連著品牌的台灣機房、語音助理和串流盒各自掛著十幾二十條連線，然後就是那台閘道器。 看到「連到國外」，直覺是全部封起來。但連線表只回答得了「它連去哪」，回答不了「封了之後我家會壞什麼」。掃地機連著雲，封了之後它還掃不掃？功率計連著雲，封了之後電費預估還算不算？ 所以問題換了一個順序：先問「這台斷網後我損失什麼」，再問「它在傳什麼」。路由器上 54 台有名有姓的裝置，那晚逐台問了一次。 那台閘道器：最篤定的，切了零損失 Claude 去查 Home Assistant 的整合設定，答案是不用經過雲。這台閘道器走的是社群做的本地整合：Home Assistant 直接跟閘道器本身講話，窗簾馬達在閘道器底下靠藍牙網狀網路（BLE mesh）連著，整條路從頭到尾沒有經過廠商的雲。中國那台伺服器，只是它「同時也」連著的一條線，不是它運作的必經之路。 於是把它的外網切掉。切完做了四件驗證： 舊連線要真的死掉。 新規則不會切斷已經建立好的連線，那條通往中國的連線切完還活著，要親手掐斷。 新連線要建不起來。 掐斷之後等二十秒，看它有沒有重新連上；沒有。 本地路徑要還活著。 Home Assistant 到閘道器的那條本地連線還是連著的。 功能要實際動一次。 我從 Home Assistant 開關了一次窗簾，正常。 我最篤定非連雲不可的那一台，切了零損失。代價只有一個：廠商 app 裡的窗簾從此顯示離線，以後只能從 Home Assistant 控制。我本來就只從 Home Assistant 控制它，沒差。 同一個牌子還有一台攝影機，資安考量從來沒用過，那晚順手也封了：沒插電的裝置先封，哪天插上電它也出不去。 封不了的五台 另一邊是真的切不了的，原因不同，結論一樣。 功率計，也就是家裡的逐迴路電表。 它的資料路徑是「裝置送到廠商的雲，Home Assistant 再從雲端 API 把數字拉回來」。切了外網，逐迴路用電、電費預估整組歸零，因為 Home Assistant 從來沒有直接跟它講過話。唯一的本地化路線是拆機、接線、刷別的韌體（電量監測那篇有寫）。我那晚設的界線是「不動硬體」，所以放棄。 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1手往側邊舉起來，肩夾擠通常是哪一段最痛？痛在肩膀的哪個位置？舉到一半那一段最痛，舉更高或放下來反而比較不痛；痛的位置在 肩膀外側，有時往上臂外側延伸。穿外套、梳頭、拿櫃子上層的東西時特別明顯。 Q2「夾擠」這個名字，以前的解釋是什麼？現在為什麼改稱肩峰下疼痛症候群？講出三個證據。以前認為肩峰形狀不好或長了骨刺，手舉起來時把底下的旋轉肌腱夾住、磨壞（1972 年 Neer 的解釋）。現在的證據：（1）骨頭形狀跟痛不痛 沒有固定的關係，很多人骨頭有鉤卻不痛；（2）很多肌腱的變化從 底下那一面 開始，那一面骨頭碰不到；（3）把骨頭磨掉的手術，跟只把鏡頭伸進去看、什麼都沒磨的「假手術」相比，效果一樣。 Q3把肩峰下面的骨頭磨掉的減壓手術，和「假手術」（只把鏡頭伸進去看、什麼都不磨）比，哪一個比較有效？兩組的改善幅度一樣。英國和芬蘭各做了一個假手術對照試驗，芬蘭的研究追蹤到第 10 年，兩組還是一樣，回去工作的比例也一樣。所以現在的指引建議不要為了肩峰下疼痛做減壓手術。 先講最重要的一句：「肩夾擠」描述的是一組「手舉高就痛」的症狀，不是骨頭把肌腱夾壞了。多數人靠衛教和運動可以改善、不需要開刀，不過恢復的快慢因人而異，有些人要幾個月。 這篇寫給手舉到一半肩膀外側會痛、穿外套或晾衣服卡一下的人，也寫給被說「你這是肩夾擠」、正在考慮要不要打針或開刀的你。 先講名字：「夾擠」是舊的解釋 同一群症狀，你可能在門診、網路或衛教單上看到好幾個名字：肩夾擠、肩峰下夾擠症候群、肩峰下滑囊炎、旋轉肌腱炎。它們指的大致是同一群人：沒有受傷，手舉高時肩膀外側痛。 以前認為：肩膀上方那塊骨頭（肩峰）形狀不好、長了骨刺，手舉起來時把底下的旋轉肌腱「夾住」、磨壞。這是 1972 年 Neer 醫師提出的解釋，「夾擠」這個名字就是從這裡來的，那個年代的治療也很直接：開刀把骨頭磨平。 現在的證據顯示，這個解釋只說對一小部分： 骨頭形狀跟痛不痛 沒有固定的關係。年紀越大，肩峰越常長成鉤狀，很多人骨頭有鉤卻完全不痛 很多肌腱的變化是從 底下那一面 開始的，那一面骨頭根本碰不到 核磁共振看到的「異常」，大多在不痛的那一邊肩膀也一樣常見 最關鍵的是：把骨頭磨掉的手術，跟只把鏡頭伸進去看、什麼都沒磨的「假手術」相比，效果一樣（後面會細講） 所以現在國際上多改稱 肩峰下疼痛症候群，或範圍更大的 旋轉肌相關肩痛。新名字只描述「哪裡痛、什麼時候痛」，不再假設是骨頭夾的。比較貼近現在證據的理解是：肌腱和周邊組織暫時承受不了目前的負荷，所以處理方向是讓它慢慢變得耐用。 這篇接下來都用這個框架講。標題保留「肩夾擠」，只是因為這是大家最熟、最常拿來搜尋的名字。 它是什麼感覺？ 典型的樣子有幾個： 手往側邊舉起來，舉到一半那一段最痛，舉更高或放下來反而比較不痛 痛的位置在 肩膀外側，有時往上臂外側延伸 穿外套、梳頭、拿櫃子上層的東西時特別明顯 晚上側睡壓到那一側會痛醒 手在肩膀高度以下做事，通常不太痛 醫師怎麼判斷？ 看你怎麼舉手、做幾個特定動作：例如把手往前上舉到底、手彎起來往內轉、拇指朝下抗阻力往上抬、抗阻力往外轉。這些動作以前被認為是在「重現骨頭夾到肌腱」；現在知道它們只能說明「這個動作會痛」，指不出是哪個組織在痛。所以醫師會看好幾個動作的組合，用來確認是這一群問題，也用來排除其他原因 超音波：主要看肌腱有沒有撕裂。有撕裂、而且手明顯沒力的人，處理方式會不一樣，可能要評估修補 X 光：用來排除關節退化、鈣化這些問題。以前會特別拍一個角度看肩峰的形狀，但骨頭形狀不會改變現在的治療方向 也要排除長得很像的問題：五十肩（別人幫你抬也抬不上去）、肩膀不穩定（容易滑脫的感覺）、頸椎神經壓迫（痛或麻沿著手臂往下跑）。 處置的順序 第一步：了解它，調整活動，但不要完全不動 在 舒適的範圍內持續活動，慢慢增加量。不需要把手吊起來休息 減少「反覆把手舉過肩膀」的工作或動作，工作中安排休息，高處的東西用椅子或輔具拿 一個好消息：英國一個 708 人的隨機對照試驗發現，由物理治療師好好說明一次、教你怎麼自己活動，一年後的效果跟上最多 6 次的漸進運動課差不多；另一個試驗也發現，衛教之外再多加的運動課程，差別比大家想像的小 這不代表運動沒用，而是告訴我們：理解自己的狀況、敢動、持續動，本身就是治療的一大部分。 第二步：運動是治療主軸 運動的方向大致是這樣： 練肩膀深層的小肌肉（旋轉肌）：從手放在身側、關節不動的出力開始，再慢慢加角度、加彈力帶、加重量 練肩胛骨周邊的肌肉、伸展胸前的胸小肌：肩胛骨是手臂的底座，底座動得順，舉手比較不卡 進步的速度看疼痛與動作品質，不是看「第幾週該做什麼」 以前的說法是：這些運動是為了把骨頭和肌腱之間的「空間撐開」。現在比較好的解釋是：肌腱和肌肉一點一點被加上負荷，會慢慢變得耐用。專門針對肩胛骨的運動，研究只看到前幾週稍微好一點，三個月後跟一般的肩膀運動差不多，所以不必執著某一套「標準動作」，做得下去、能持續加量比較重要。 ...

如果你有讓 AI agent 或排程每天自動幫你跑事情，它壞掉的那天，多半不會告訴你。要知道它還活著，得反過來做：讓它每次做完都來報到，超過時間沒報到就叫你。這個叫 heartbeat（心跳），也有人叫 dead-man switch。 我家的 Home Assistant 今年有五次「儀表板說正常，其實已經壞了」，最長的 285 天，沒有一次是系統告訴我的。這篇用這五次講清楚：為什麼「沒有錯誤訊息」不等於「沒事」，heartbeat 要怎麼裝。 為什麼壞了不會說 自動化、排程、AI agent，回報的都是「指令送出了」，不是「事情發生了」。 叫喇叭播一段廣播，喇叭回「收到」；叫腳本去續期憑證，腳本回「執行完畢」。中間每多一次交棒，回報跟現實就多脫鉤一層。而最難抓的那種壞法，是根本沒有被叫起來：觸發條件永遠不成立，就沒有執行、沒有錯誤、沒有紀錄，去翻 log 乾乾淨淨。 所以要多一條反方向的線：不是等它報錯，是等它報平安。下面五次，每一次都是這條線該抓、當時卻沒有的。 五次，都是人發現的 回到家，該亮的燈沒亮 今年 4 月那陣子，回家常常發現燈沒亮。4 月 11 日查下去，負責開燈的那條自動化是關著的。 我家的「回家」是一串自動化接力：起點那條先把開燈那條關掉，免得它提早跑，做一輪雜務，最後再把它開回來。那天下午，雜務裡叫除濕機切模式的那一步，雲端 API 回了錯誤。Home Assistant 的預設是動作序列裡任何一步出錯，整條就停在那裡，排在最後的「開回來」永遠沒跑到。 關掉很簡單，開回來排在最後面，而最後面是最容易沒跑到的位置。 修法是在會失敗的那一步加 continue_on_error: true。 回到家，燈又不對 8 月 13 日，夜燈又不亮了。把每台 Zigbee 裝置最後一次通訊的時間拉出來，才對出臥室那顆動作感應器 8 月 1 日就沒電了，玄關那顆 8 月 3 日，各自掉線 12 天和 10 天。 這些裝置透過 Zigbee2MQTT（簡稱 Z2M）進到系統，它的 availability 預設是關的。所以裝置失聯時，系統不會把它標成離線，而是原封不動保留最後一次收到的值。玄關那顆最後回報的是「有人」，於是在系統眼裡，我家玄關從那天起二十四小時都有人站著。自動化等的是「從沒人變成有人」那一下，這一下永遠不會再來。 同一批清點，浴室那顆水感測器已經沒電 285 天，儀表板上一直顯示正常。 這類失敗在自動化層查不到 症狀在自動化層（該跑的沒跑），根因在裝置層（電池沒電）。automation trace 裡乾乾淨淨，因為沒觸發就沒有 trace。 ...

早上窗簾自己打開，除濕機看著濕度自己開關，電鍋忘了按下去會自己斷電，淨水器用到該換濾芯了會跳提醒，人在外面也能把家裡的電腦開機。這些是我家的 Home Assistant 每天在做的事。 這篇是智慧家庭系列的開場，先講它到底能做什麼，再講我怎麼走到這裡。 一直想要一個科幻的家 我從以前就一直幻想有一個會自己動的家，像科幻片那樣，走進門燈就亮，濕了就除濕，不用人記得。 2022 年 4 月是第一步：冷氣接上一顆紅外線發射器，直接連 Apple 的 HomeKit，想法只有「手機能開冷氣就好」。HomeKit 好用，但能接的就是有支援它的那幾家，家裡的除濕機、掃地機、各牌插座各有各的 app。 找來找去，找到 Home Assistant：一套開源的家庭中樞，可以把各家的智慧裝置都接進同一個地方，再用自己寫的規則串起來。2023 年 1 月，我把它裝在一片 Raspberry Pi 上，開始一台一台把裝置接進來。 它在我家做的事 下面每一項都是現在每天還在跑的： 除濕機看濕度。 家裡分五個區域，各有自己的目標濕度，目標還會跟著花蓮的室外濕度浮動：室外超過 85% 時客廳目標 63%，低於 70% 時 61%。超過目標就開，降下來就關。這是全家最老、也最沒人抱怨的一組。 早上自動開窗簾。 起床的時間到了，窗簾自己拉開。 電鍋防空燒。 電鍋插在會量功率的插座上，功率掉到 50 W 以下就通知「煮好了」；開著三分鐘都沒動作，就自己斷電。 洗衣機洗好了會廣播。 功率低於 3.5 W 就從家裡的喇叭說「洗好了」，一小時沒人去收再催一次；洗滿 30 次提醒洗槽。 淨水器該換濾芯了沒。 記著已經濾了多少公升，到量就提醒換。 盆栽該澆水了沒。 追蹤盆栽的狀態，該澆的時候提醒。 遠端打開電腦。 人在外面要用家裡的電腦，從手機叫它開機。這是我家最早的三條自動化之一。 幫我盯學會的課程。 用爬蟲去看各個學會的網站，有新活動就通知，最多的時候有 25 條。後來我把它做成公開的課程雷達網站，大家都能用。 全家的用電。 電箱裡每一條迴路用了多少電，都看得到。 掃地機自己挑時間出門。 沒人在家、日出之後、距離上次超過幾天，三個條件都成立才出發。 這些加起來，現在家裡是 243 條自動化。 ...

先考考自己：3 題 先想一下，再點題目看答案。 Q1找四百多位肩膀完全不痛的人去照超音波，七十多歲的人裡，大約有幾成會看到旋轉肌有破洞？大約三成；50 多歲大約每八個人有一個，80 歲以上大約一半。他們全都不痛，所以醫師會先用手檢查找出痛從哪裡來，再拿影像確認，不是看到破洞就認定是它在痛。 Q2照 X 光發現肩膀有鈣化，某天突然痛到整隻手不敢動、甚至痛醒，是不是代表變嚴重了？不一定。那陣劇痛常常代表身體正在把鈣「吃掉」，是正在吸收的階段；有些鈣化之後會慢慢變小甚至消失，但也有不少人追蹤多年都還看得到；看得到鈣化不等於一定會痛，治療看的是症狀。治療先止痛、復健，一直沒改善才考慮把鈣化打散沖出來或做震波。 Q3旋轉肌破了、肩膀痛，打針能把破洞補起來嗎？類固醇大約能止痛多久，為什麼不建議一直打？類固醇的角色是「讓你比較不痛，能好好做復健」，不會把破洞補起來。PRP、增生注射（葡萄糖水）是希望促進肌腱修復，用在部分撕裂、肌腱發炎有一些正面研究，臨床經驗上也有人打完明顯改善，但能不能讓破洞長回來目前證據還不足。類固醇可短時間止痛，效果大約 一個多月；不建議一直打，多次注射可能讓肌腱變差，以後要縫的時候比較不利。 先講一句最常被誤會的：旋轉肌有破洞很常見，不一定是它在痛，也不一定要開刀。 這篇寫給肩膀痛、手舉不起來，或檢查後被告知「旋轉肌破掉了」「肩膀有鈣化」的人。 旋轉肌到底是什麼？ 肩膀的骨頭構造很像一顆高爾夫球放在球座上：球很大、座很淺。 把球穩穩壓在座上的，是四條包住肩關節的肌腱，合稱「旋轉肌」，也有人叫「旋轉肌袖」。它們最重要的工作不是轉手，而是 讓手臂抬起來的時候，肩關節不會滑掉。 四條裡面，最上面那條「棘上肌」最常出問題。 為什麼會破？ 大致分兩種： 慢慢磨損：最常見。年紀愈大愈多，常常說不出是哪一天開始的 一次受傷：跌倒撐地、被用力拉扯、肩膀脫臼。四十歲以下就算受傷也很少真的扯斷，多半只是拉傷；四十歲以上受傷時比較容易真的扯斷 長期做舉手過頭的工作（油漆、木工）或打網球、棒球的人，也比較容易出問題。 照到破洞，一定是它在痛嗎？ 不一定。這是我最想讓大家知道的一件事。 有研究找了四百多位 肩膀完全不痛 的人去照超音波，結果： 五十多歲，大約每八個人有一個有破洞 七十多歲，大約三成 八十歲以上，大約一半 這些人都不痛，也都過得好好的。 所以醫師會先 用手檢查找出痛的來源，再拿影像來確認，而不是倒過來看到破洞就認定是它。肩膀痛還有很多其他可能，例如 肩夾擠、五十肩、頸椎神經壓迫。 醫師怎麼判斷是不是破了？ 沒有哪一個檢查動作可以單獨確定。醫師通常會： 比較 你自己抬手 和 醫師幫你抬手 的差別：自己抬不上去、別人幫你卻抬得上去，比較像旋轉肌破了；兩種都抬不上去，比較像五十肩 測不同方向的力氣，看哪一條肌腱比較沒力 把幾個檢查合起來看，比單看一個準很多 要確認的話，超音波和核磁共振都可以。看全層破裂，超音波和核磁共振的準確度差不多；超音波的好處是便宜、可以邊動邊看。 破了一定要開刀嗎？ 大部分的人不用一開始就開刀。 美國骨科醫學會 2025 年的指引說得很清楚：慢慢磨損造成的中小型破裂，好好做復健和開刀，長期下來都會進步。一個追蹤四百多人的大型研究也發現，做復健的人大約 四分之三不需要開刀，而且十年後效果還維持著。 不過要知道一件事：不開刀的人，十年下來超過一半的破洞會慢慢變大。所以選擇復健的人，定期回來追蹤 比較安心。 以下情況，通常會比較早討論手術： 年紀還輕、破洞又不小 復健做足三到六個月，還是很痛或很沒力 一次受傷造成的破裂（下一段說） 跌倒或拉扯之後，手突然舉不起來怎麼辦？ 如果是四十歲以上，跌倒或被拉扯之後，手 一直抬不起來、或明顯沒力，建議盡早就醫、安排影像檢查。 原因是：受傷造成的新破裂，肌腱品質通常還不錯，早一點評估，可以選的方法比較多。拖得比較久，肌肉可能慢慢萎縮，縫合的效果會打折扣。 這不是說錯過某個時間點就沒救了，而是「早點讓醫師看一下」很划算。 老人家跌倒肩膀脫臼後手舉不起來，還要同時檢查是不是 神經受傷，因為兩者看起來很像，但處理方式不同。 打針有用嗎？ 類固醇：可以短時間止痛，效果大約一個多月。但 不建議一直打，多次注射可能讓肌腱變差，以後要縫的時候比較不利 PRP（自體血小板）：用在部分撕裂或肌腱發炎，研究結果互相矛盾，美國骨科醫學會 不支持常規使用 增生注射（葡萄糖水）：對 已經破穿的全層破裂不建議；對肌腱發炎、部分撕裂則有一些正面研究 類固醇的角色是「讓你比較不痛，能好好做復健」，不會把破洞補起來。PRP、增生注射則是希望促進肌腱修復：研究證據還不足，但臨床經驗上，部分撕裂、肌腱發炎的病人有些打完明顯改善，可以跟醫師討論適不適合。 ...